1、目錄,風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué) 風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率 風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥危害 風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制 風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松的發(fā)病率,RA患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為35.9和42.2，明顯高于對(duì)照人群的15.0和16.71 絕經(jīng)后女性和50歲的RA患者，52達(dá)到WHO的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)2 SLE患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為423和25463 AS患者OP相關(guān)的椎體壓縮性骨折的發(fā)生率為21%, 是對(duì)照人群的5倍以上4,RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；OP：骨質(zhì)疏松；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AS：強(qiáng)制性脊柱炎,1.Yoon J et

2、 al. Korean J Intern Med. 2010; 25(4):436-46. 2.藏謀圣, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010, 14(1):44-47. 3.石慧, 等. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志. 2010, 16(8): 611-615. 4. El Maghraoui A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2004 ; 71(4):291-295.,風(fēng)濕性疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松及其相關(guān)的脆性骨折,治療且具有診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者,老年型和絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松各有多少？,與二膦酸鹽競(jìng)爭(zhēng)

3、,我國(guó)近年風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率顯著增加（以RA為例）,骨質(zhì)疏松發(fā)生率,裴必偉, 等. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志. 2012, 18(4):309-313,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的市場(chǎng)規(guī)模,若按目前云克治療骨質(zhì)疏松使用的劑量和療程（每周1針，療程6個(gè)月-12個(gè)月），云克售價(jià)60元/支， 則：（24-48）周1支/周/人60元/支410000人，約有6-11.8億市場(chǎng)，假如10%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定后繼續(xù)使用云克治療骨質(zhì)疏松，則有6000萬(wàn)-1億市場(chǎng),風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥危害嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折） 骨質(zhì)疏松性骨折的最常見(jiàn)部位是脊

4、椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端,WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.,骨質(zhì)疏松性骨折后果嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加，治療和護(hù)理費(fèi)用巨大。 髖部骨折后，40%不能獨(dú)立行走，60%一年后仍需要幫助，33%失去獨(dú)立生活能力或入住療養(yǎng)院1。 髖部骨折后1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者癥約50%致殘2。,1. /facts-and-statistics.html. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分

5、會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2011, 4(1): 2-17.,髖部骨折后的生存率,Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.,風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松的重要機(jī)制,糖皮質(zhì)激素：廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病，通過(guò)促進(jìn)OC介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞（OB）介導(dǎo)的骨形成引起OP1,3 炎癥-RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)：介導(dǎo)的破骨細(xì)胞（OC）生成增加是誘發(fā)風(fēng)濕性疾病相關(guān)OP的重要機(jī)制1,2,RANKL：NF-B受體活化因子配體 RANK：NF-B 受體活化因子 OPG：骨保護(hù)素,朱劍, 等. 軍醫(yī)

6、進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30(1):1-2. 2.陳娟, 等. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志. 2012,18(1):83-86. 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華全科醫(yī)師雜志,2006, 5(8): 460-461.,由糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（GIOP）與骨折發(fā)生,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,糖皮質(zhì)激素類（GCs)引起骨折的BMD閾值更低,糖皮質(zhì)激素使用者椎骨骨折發(fā)生率為16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率為2.48%(95%C

7、I:1.20-5.12) 校正年齡、基線BMD、既往椎骨骨折、身高及體重后，RR為5.67(95%CI:2.57-12.54),GCs引起骨折的BMD閾值更低,基線BMD是椎骨骨折的決定因素， 但糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者在任一BMD水平的骨折危險(xiǎn)均明顯高于不使用糖皮質(zhì)激素者,糖皮質(zhì)激素通過(guò)多種途徑誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥,糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨量流失與治療累積劑量呈強(qiáng)相關(guān),一項(xiàng)薈萃分析：納入66篇骨密度相關(guān)文獻(xiàn)及23篇骨折相關(guān)文獻(xiàn)分析口服糖皮質(zhì)激素分析口服糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用,van Staa TP, et al. Osteoporos Int. 2002;13(10): 777-787.,炎癥誘導(dǎo)骨

8、吸收的機(jī)制,TNF-：腫瘤壞死因子 M-CSF：巨噬細(xì)胞集落刺激因子 IL-1：白細(xì)胞介素1 IL-6：白細(xì)胞介素6 IL-17：白細(xì)胞介素17,朱劍, 等. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30(1):1-2. 陳娟, 等. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志. 2012,18(1):83-86.,風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥的診療流程 分類分級(jí)治療,1. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to the prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC):2010. 2.Grossm

9、an JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,風(fēng)濕科常規(guī)GC治療均可能增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有“安全”劑量或用法可以避免使用GC引起的骨量下降1 即便是使用相當(dāng)于潑尼松劑量2.5-7.5 mg/d也會(huì)增加椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)2,糖皮質(zhì)激素（以潑尼松為例）的治療劑量分組及適應(yīng)證3,ACR：美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì),1. Gourlay M, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26: 144153 2. Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 20

10、10 ;62(11):1515-26. 3.薛愉, 等. 上海醫(yī)藥.2012, 33(19): 25-31.,GCs在各種疾病中的應(yīng)用,美國(guó)健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫(kù)，3031例使用相當(dāng)于強(qiáng)的松5mg以上的糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的患者,COPD： 慢性阻塞性肺病 RA： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 IBD： 炎性腸病 SLE： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 MS： 多發(fā)性硬化病,2010ACR GIOP指南：對(duì)任何劑量、療程3個(gè)月GC治療的患者均需進(jìn)行生活方式改善的建議和評(píng)估,A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或Meta分析； B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)RCT或非隨機(jī)對(duì)照研究 C級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于共識(shí)、專家意見(jiàn)或病例

11、研究,“因?yàn)椴淮嬖诓辉黾庸琴|(zhì)流失和骨折風(fēng)險(xiǎn)的GC劑量，所以建議對(duì)任何劑量、預(yù)計(jì)療程超過(guò)3個(gè)月的患者進(jìn)行生活方式改善的建議和評(píng)估”,2010ACR GIOP指南：對(duì)預(yù)計(jì)療程3個(gè)月GC治療通常需要同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療,有妊娠可能的女性，*1-3個(gè)月和#3個(gè)月使用者的推薦尚無(wú)一致意見(jiàn).,Grossman JM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 ;62(11):1515-26.,云克與其他抗骨質(zhì)疏松藥物可以聯(lián)合使用情況,主要磷酸鹽類藥物市場(chǎng)份額及零售價(jià),整個(gè)磷酸類藥物占骨質(zhì)疏松市場(chǎng)份額41.6%（2009年） 骨質(zhì)疏松類藥物市場(chǎng)分析報(bào)告（2010

12、版）,面臨的競(jìng)爭(zhēng)情況,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,骨質(zhì)疏松,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松,云克,二磷酸鹽類為代表的骨質(zhì)疏松藥物,核心：在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)松患者中，云克如何從醫(yī)生常用的骨質(zhì)疏松藥物中獲得更多市場(chǎng),小結(jié),風(fēng)濕免疫病多種因素導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 GLOP是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的第一位原因，在所有繼發(fā)骨質(zhì)疏松中排名第三位 風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)患者OP的評(píng)估及防治 云克預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的（？）用藥 是否能改善骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，并持續(xù)維持在正常低限水平 全面快速提升骨密度，顯著改善骨結(jié)構(gòu) 快速降低各種類型以及各部位的骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低患者長(zhǎng)期死亡率 整體安全性好,一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查,幾點(diǎn)問(wèn)題,1、在風(fēng)濕免疫科，醫(yī)生只把云克作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物，而在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者時(shí)，選擇了其他的骨質(zhì)疏松藥物？ 2、云克本身具有治療骨質(zhì)疏松的作用，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生只認(rèn)為他是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物，還是認(rèn)為其不能治療骨質(zhì)疏松或這治療效果不理想？ 面臨的困惑： 按云克適應(yīng)癥，其同時(shí)具有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的療效骨質(zhì)疏松癥狀改善到什么程度醫(yī)生才認(rèn)為云克治療骨質(zhì)疏松有效，才繼續(xù)處方使用？（BMD值？，