1、AECOPD的護理,護理查房,概 述,病史匯報,基本資料： 姓名：張鳳芝 女 66歲 入科時間：2016年3月2日 入科診斷：AECOPD 肺性腦病 2型呼衰 高血壓性心臟病 心功能不全（3級） 雙側(cè)胸腔積液 入科查體：T：36.4 P:76次/分, R:19次/分, BP：136/76mmHg,病情動態(tài),3.2日,因“反復(fù)胸悶氣喘十余年，加重伴嗜睡一周”入住我院心內(nèi)科，查體神清，呼吸促，呈點頭樣呼吸，入院后予以完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予消炎、平喘、吸氧等對癥處理，考慮AECOPD、肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患者及家屬注意事項。,血氣分析示PaCO286mmHg,PaO2101mmHg

2、經(jīng)我科會診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。精神欠佳呈嗜睡狀態(tài)，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音急查血氣示PaCO2103.8mmHg,PaO268.4mmHg，予病危、一護、心電監(jiān)護、吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，呼吸興奮劑對癥處理。,3.1日,病情動態(tài),血氣分析示PaCO269.7mmHg,PaO285mmHg患者病 情平 穩(wěn)，停病危改病重。,3.7日,3.4.日,4.11,血氣分析示 PaCO273.5mmHg,PaO249mmHg,血氣分析示PaCO2116.9mmHg,PaO270.5mmHg請麻醉科 會診后予氣管插管予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。予保留 導(dǎo)尿、保留胃管。復(fù)測血氣PaCO289.1m

3、mHg,PaO2 67.8mmHg。,3.3日,3.8日,血氣分析示 PaCO271.1mmHg,PaO257.3mmHg。拔出氣管插管予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。,相關(guān)知識鏈接,心功能不全,慢性心功能不全的護理,概 述,定義 心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征,慢性心功能不全的護理,心力衰竭誘因,慢性心功能不全的護理,臨床表現(xiàn)左心衰,咳粉紅色泡沫痰,呼吸困難,(Dyspnea),勞力性,夜間陣發(fā)性,端坐呼吸,慢性心功能不全的護理,臨床表現(xiàn)右心衰,癥狀

4、體征,肝腫大 漿膜腔積液,食欲不振 惡心、腹脹,頸靜脈怒張 肝頸靜脈返流征,浮腫,慢性心功能不全的護理,心功能分級（NYHA，1928年）,級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀 級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解 級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解 級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重,慢性心功能不全的護理,護理措施,吸氧,圍繞治療的有關(guān)護理,調(diào)節(jié) 一般病人：低流量25L/min吸氧； 急性肺水腫病人

5、：高流量68L/min，并加以酒精濕化 肺心病病人：嚴格控制氧流量 觀察 病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況 保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,皮膚護理,藥物不良反應(yīng)觀察 控制入量，減慢輸液速度,慢性心功能不全的護理,護理問題,呼吸形態(tài)改變 活動無耐力 電解質(zhì)紊亂 體液過多 潛在并發(fā)癥,慢性心功能不全的護理,護 理 診 斷,慢性心功能不全的護理,P1 氣體交換受損,護理措施 1）保持病室空氣新鮮 2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧,相關(guān)因素： 與肺部感染有關(guān),護理措施 3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出 4）按醫(yī)囑給藥,慢性心功能不全的護理,P2 心輸出量減少,1）病情觀察：

6、 如生命體征，有無呼吸困難等,2）嚴格控制輸液量，輸液滴 速及飲水量，滴速不宜過快 準確記錄24h尿量,3）藥物的護理： 使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變 化，有無乏力腹脹，腸鳴音 減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。,相關(guān)因素： 與心功能下降有關(guān),慢性心功能不全的護理,P3 活動無耐力,相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān) 護理措施： 1) 絕對臥床休息 2) 保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善， 并做好鼻導(dǎo)管護理 3) 指導(dǎo)患者進行能夠耐受的床上活動,慢性心功能不全的護理,P4 焦 慮,相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護理措施： 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識 宣教，配合治療及護理的必要性 3

7、）多與患者交流，進行心理護理，鼓勵 家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕 焦慮情緒 4）合理安排護理操作的時間，以減少 病人的打擾,慢性心功能不全的護理,P5 生活自理缺陷,相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān) 護理措施：1）加強生活護理和基礎(chǔ)護理，保持各導(dǎo)管 通暢，并妥善固定 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處 3）經(jīng)常巡視病房及時解決病人生活所需,慢性心功能不全的護理,2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓,1）保持床單位整潔無皺褶，保持皮 膚清潔干燥,3）加強交接班，勤觀察局部皮膚情況,P6 有皮膚完整性受損的危險,與絕對臥床有關(guān),護理措施,相關(guān)因素,慢性心功能不全的護理,P7潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。,【護理措施】 密切觀察病情變化，加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時，配合醫(yī)生做好搶救工作。,慢性心功能不全的護理,護理方案,心電監(jiān)護 一級護理 ?？谱o理 基礎(chǔ)護理 心理護理 飲食 排泄 活動及功能鍛煉,慢性心功能不全的護理,2. 保 持 生 活 規(guī) 律,1. 注 意 均 衡 飲 食,健 康 教 育,慢性心功能不全的護理,節(jié)制飯量