1、1,血液透析導管相關性感染的診斷及 治療進展,2,穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析順利進行的保證。中心靜脈導管是進行緊急或短期血液透析最為經濟和有效的血管通路。中心靜脈導管的廣泛使用不可避免地出現栓塞、 感染、血流不足等一系列并發(fā)癥。,3,導管相關感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSIs) 是最為嚴重的并發(fā)癥之一，占血透患者血管通路感染總數的80%，已成為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因，病死率達12%38%。感染不僅導致導管被迫拔出、延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴重時還會危及患者的生命。CRBSIs典型表現為血液透析治療期間或結束后出現

2、寒戰(zhàn)、畏寒、發(fā)熱。但老年人、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者起病隱匿，臨床表現不典型，易延誤診斷。確定 CRBSIs一直是臨床實踐的重要部分，也是預防和治療的第一步。,4,CRBSIs的診斷方法,文獻報道約2/3的CRBSIs由革蘭陽性菌引起，常見有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；金黃色葡萄球菌感染約占院內血液感染的13.4%，念珠菌約占血液感染率的5.8%。,5,CRBSIs的診斷方法,1.導管尖端培養(yǎng) 2009年美國感染病學會(IDSA) 提出了導管相關感染處理臨床實踐指南，指南指出：(1) 當懷疑為CRBSIs并且準備移除導管時應進行導管尖端培養(yǎng)，但不推薦常規(guī)拔除導管做培養(yǎng)；(2)

3、不推薦用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基做導管尖端定性培養(yǎng)；(3)具有抗感染特性的導管尖端，需使用含其抑制劑的特殊培養(yǎng)基：導管尖端 5cm節(jié)段半定量培養(yǎng)后細菌計數15CFU，或導管尖端肉湯定量培養(yǎng)后細菌計數10CFU/平皿可除外定植；(4) 當懷疑CRBSIs，并且導管出口處有滲液者，應用拭子擦拭滲出物作培養(yǎng)和革蘭染色；(5)導管插入部位和導管中央區(qū)培養(yǎng)出相同細菌的半定量細菌培養(yǎng)菌落計數15 CFU/平皿，高度提示血液感染的來源不是導管。,6,CRBSIs的診斷方法,2.血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷血液感染(bloodstream infections，BSIs) 的金標準。識別致病微生物對于確定感染的潛在來源和適當治

4、療方案是必不可少的。例如，金黃色葡萄球菌BSIs的并發(fā)癥發(fā)生率較高，?？衫^發(fā)于靜脈導管的感染?？咕舾行钥纱_保選擇窄譜的有針對性的抗生素進行治療。鑒于以上這些優(yōu)點，美國感染病學會(IDSA) 建議當懷疑CRBSIs時在應用抗生素治療前應做血培養(yǎng)來指導治療。,7,血培養(yǎng)陽性的診斷標準 CRBSIs的診斷通常需要患者有感染的跡象或癥狀，且除導管外沒有其他明顯的感染源，同時必須滿足以下幾個實驗室標準之一。包括: 至少1次經皮穿刺和導管尖端培養(yǎng)( 需要拔除導管) 出同種微生物，同時導管和外周血中同一微生物的定量培養(yǎng)比例31CFU/ml(導管VS.經皮)；或由自動化血培養(yǎng)系統檢測同時且同體積采集的血培養(yǎng)

5、標本中同一微生物生長情況，若在導管血標本中微生物至少比外周血標本早生長2h; 如果只采集導管血標本進行培養(yǎng)，2份血培養(yǎng)中第一個管腔的定量培養(yǎng)至少比第2管腔的菌落數高3倍，也提示CRBSIs。,8,提高血培養(yǎng)準確性措施 為確保血培養(yǎng)結果的準確性，采集血培養(yǎng)時應注意： (1)采集多個血培養(yǎng)以增加培養(yǎng)血液體積，臨床實驗室標準化研究所(CLSI) 建議同時或在很短時間間隔內采集23個血培養(yǎng)，避免僅采集1個血培養(yǎng)標本。(2)通常認為感染血液中微生物在110CFUs/ml 相當低的濃度范圍內，因此血培養(yǎng)需要足夠的標本量來提高培養(yǎng)率。大多數專家和指導方案建議成人每個血培養(yǎng)需采2030 ml血量。(3)外周采

6、血進行培養(yǎng)時，靜脈穿刺局部皮膚應進行相應的清潔與消毒處理，且消毒后應待其自然晾干。(4)一般情況下，應該經皮采集血培養(yǎng)以降低污染的風險。如果懷疑BSIs，外周血培養(yǎng)應與導管血培養(yǎng)聯合進行。通過對幾種診斷CRBSIs靈敏度和特異性的方法的薈萃分析評估發(fā)現，配對定量血培養(yǎng)是輔助診斷的最準確的方法。如果不能獲得外周血培養(yǎng)，應從不同管腔采集多次培養(yǎng)(2次) 來確定導管在BSIs中的角色。(5)對于成年患者從導管中采血液樣品前應先抽出并丟棄610ml血液，以除去導管腔內的液體，因為某些液體可以抑制微生物在血培養(yǎng)中的生長，或者可以稀釋血培養(yǎng)的標本。,9,假性培養(yǎng)結果 血培養(yǎng)假陽性結果可導致治療費用的增加和

7、不必要的藥物治療，特別是擴大抗生素使用范圍，這將會導致患者所承受的藥物毒性增大。誤診CRBSIs可致過早的去除血管通路，這對未來選擇建立永久通路不利。假陰性血培養(yǎng)結果將使真正的感染不能開始使用抗生素或過早停用抗生素。此外，假陰性血培養(yǎng)結果導致醫(yī)生不能針對感染的微生物選擇抗生素，使抗生素使用過于寬泛或過于狹窄。,10,CRI的治療措施,全身抗生素治療 CRBSIs病原體目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占絕大多數，但近年來G-菌及真菌感染有增多的趨勢，且 G-菌中超廣譜-內酰胺酶類( ESBLs) 菌株亦有增多趨勢。用萬古霉素加上另一種具有抗G-病原體能力的抗生素(

8、如氨基糖苷類、第三代頭孢菌素等) 的經驗性治療是有效地。用藥后24h內體溫下降不明顯，則判斷可能為MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌( MRSE) 感染 。MRSA高發(fā)醫(yī)療機構，經驗治療建議應用萬古霉素。導管培養(yǎng)或血培養(yǎng)結果包括藥敏可做為調整抗生素的參考依據，但皆以患者實際的臨床病情演變轉歸情況為前提，不應僅憑培養(yǎng)結果盲從用藥。,11,CRI的治療措施,抗生素封管治療 CRBSIs致病菌常黏附于導管內或外表面的生物膜上，全身抗感染治療時導管內藥物往往不能達到有效的殺菌濃度而不能將其完全清除。許多薈萃分析報道，使用抗生素封管能使CRBSIs 發(fā)生率減少約 2 /3。有研究發(fā)現磷霉素可作為血液透析患

9、者導管感染早期的經驗用藥，磷霉素聯合藥物局部封管能提高治療效果。近年來很多學者在全身性抗感染的同時應用抗生素封管， 或單獨抗生素封管治療透析導管相關菌血癥， 不拔除導管治療 CRBSIs 的成功率達65.5%100%。,12,CRI的治療措施,通過導絲更換導管 由于沉積在導管壁上的血栓和纖維蛋白會使血液中的菌落等易種植在導管壁上，抗感染治療往往不能將其完全清除，通過導絲更換導管可以有利于感染的控制。在避免完全失去血管通路的情況下， 通過導絲更換透析導管是唯一可行的方法。在針對 40 例導管念球菌感染的血液透析患者的研究中發(fā)現，通過導絲更換導管與拔除導管并延遲置換導管相比兩組結果相似，結論是通過導絲更換導管可能是治療血液透析患者念珠菌感染的一種有效的途徑。,13,CRI的治療措施,拔除導管 經上述治療無效或效果不佳時可考慮拔除導管。2000年NKF-DOQI 推薦的拔管指征為：(1) 合理應用抗生素治療3648h后患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱并伴有全身癥狀；(2) 足量、足療程全身抗生素治療4 周后，菌血癥復發(fā)；(3)出口處感染累及隧道并伴有嚴重的膿毒血癥; (4) 伴有低血壓或中樞神經系統癥狀; (5) 多普勒超聲檢查發(fā)現大靜脈出現膿毒血栓; (6) 出現感染性心內膜炎等遷移性感染合并癥。有研究建議涉及金黃色葡萄球菌的感染， 即使經食道超聲心動圖(TEE) 證實沒有細菌性心