1、.疾病、手術(shù)編碼和臨床途徑、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院王文達(dá)、一、ICD介紹1，ICD-10 :是who制定的疾病分類法- internationalclassificationofdiseases的首字母-疾病分類的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)-icd-10是急性透壁性心肌梗塞I21.3，2，ICD9-cm3 (手術(shù)和操作):-目前中國(guó)使用的最新版本2008版-2009年衛(wèi)生部要求全國(guó)使用最新版本的報(bào)告手術(shù)統(tǒng)計(jì)資料-每年進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類，增加新的操作項(xiàng)目-icd-9-cm-3分類用數(shù)字表示手術(shù)或操作名，例如07.00腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS . 3、ICD - 10的構(gòu)成第一卷：類別表A01-Z99 M

2、800-M998第二卷：分類指導(dǎo)(死亡原因)第三卷：索引表(漢語(yǔ)拼音字母順序索引).4、ICD9cm-3的構(gòu)成合同：類別表和字母索引表類別表： 0000 索引表：漢字拼音字母順序索引，4，icd分類的基本原則：按疾病的重要性分類：按B20-B24人免疫缺陷病毒艾滋病疾病發(fā)生頻率分類： J21急性支氣管炎不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的病屬于“其他”組.22章區(qū)分方法病因：第一章傳染病和寄生蟲病身體部位：第二章腫瘤臨床系統(tǒng)：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀、體征：第十八章癥狀、體征和臨床和實(shí)驗(yàn)室異常表現(xiàn)不能分類為其他處方者科學(xué)研究和初步分類：第22章u代碼病理分類：瘤節(jié)、類目、亞目、細(xì)目分組方法章：內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝

3、性疾病(E00-E99 )節(jié)：糖尿病(E10-E14 )類目：胰島素依賴型糖尿病(e100 )亞目：胰島素依賴型糖尿病合并昏迷(E10.0 )細(xì)目： 開放性鎖骨骨折S42.01擴(kuò)張編碼： I 疾病和手術(shù)分類的應(yīng)用1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、研究、教育服務(wù)的臨床論文中85%來自事件統(tǒng)計(jì)和分析。 2、臨床參與方案，設(shè)計(jì)臨床路徑方案，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率；3、醫(yī)療費(fèi)用和管理服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者，美國(guó)2000年財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)(medicare )的估計(jì)錯(cuò)誤賠償率為6.8%，共計(jì)1 1999年的過失賠償率為8%，為135億美元。 1996年的過失賠償率為14%，為232億

4、美元。美國(guó)醫(yī)療財(cái)務(wù)管理局(healthcarefinancingadministration )希望在2002年前將錯(cuò)誤賠償率降低到5%。 但是實(shí)際上達(dá)到了6.3%，賠償了134億美元。 這些錯(cuò)誤都是根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局(office of inspector General )的報(bào)告，醫(yī)生都提供了醫(yī)療信息錯(cuò)誤和編碼錯(cuò)誤的結(jié)果。 臨床路徑是中國(guó)第二次醫(yī)院管理革命的臨床路徑是公立醫(yī)院改革的線索，臨床路徑是為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，順利、切實(shí)、有效地推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。 臨床路徑是醫(yī)生診療過程的規(guī)范，是對(duì)患者治療最透明的介紹，可以避免醫(yī)生診療的隨意性。 臨床路徑為某種病種建立

5、了標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和治療流程，并具有標(biāo)準(zhǔn)化的單一病種治療流程。臨床路徑(Clinical Pathway or Clinical Paths，CP )的定義：從住院到出院過程的核心是標(biāo)準(zhǔn)化與某些病(手術(shù))相關(guān)的重要檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地方接受正確的診療服務(wù)為了順利推進(jìn)臨床路徑管理試驗(yàn)，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審查專家委員會(huì)，10名院士擔(dān)任主任專家，組織了22個(gè)臨床專業(yè)組、1個(gè)護(hù)理管理組和1個(gè)綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審查和技術(shù)指導(dǎo)工作。衛(wèi)生部醫(yī)政司組織了專家，編制了22種專業(yè)112種臨床路徑。 確定14省73家醫(yī)院為試驗(yàn)醫(yī)院。四、臨床路徑和ICD、一、112種疾病

6、臨床路徑的基本結(jié)構(gòu)，二、臨床路徑疾病(手術(shù))名的內(nèi)在意義(一)疾病診斷經(jīng)常包括一組病例1 :特發(fā)性急性胰腺炎(輕度)膽汁型急性胰腺炎(輕度)酒精性急性胰腺炎(輕度)藥物性急性胰腺炎(輕度) 手術(shù)后急性胰腺炎(輕度)，例2 :共通立體，收斂性共通立體，分散性共通立體，共通內(nèi)立體，共通外立體例3 :膀胱腫瘤(TURBT ) C67膀胱惡性腫瘤C79.1未特定膀胱和其他泌尿系二次性腫瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性腫瘤D41.4膀胱動(dòng)態(tài)未特定和性質(zhì)未特定腫瘤例4 :風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變(進(jìn)行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù))二尖瓣狹窄(2)手術(shù)操作術(shù)式有多例1 :共通性斜視矯正術(shù)(15.1-15.5

7、 )眼外肌后移術(shù)、眼肌眼外肌前移術(shù)、眼肌眼外肌切除術(shù)、1條眼肌眼外肌后移術(shù)、多條眼肌眼外肌懸垂術(shù)、多條眼肌眼外肌移位術(shù)(3)有病名先天性巨結(jié)腸包括疾?。?Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸不包括疾病： Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸例2 :吉蘭-巴雷特綜合征G61.0包括疾?。好撍枨市虶61. 001軸索型61.002不含?。和蛔冃虶61.003慢性G61.004未特指型G61.005的例3 :多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期(初次發(fā)作的臨床孤立綜合征除外)國(guó)際分型：復(fù)發(fā)緩和型(R-R)G35.001連續(xù)發(fā)展型(S

8、P) G35.002原發(fā)展型(PP ) g 3 G35.004. (4)疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4 - 48.6經(jīng)肛門結(jié)腸切除術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79，3，臨床路徑的疾病名稱有問題(1)不是出院診斷， 如社區(qū)獲得性肺炎肺炎出院診斷的填寫規(guī)則：應(yīng)明確病因，在描述中指出病因：支原體肺炎的病因不明確，在描述中應(yīng)盡可能找到部位：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是住院診斷。 (2)臨床醫(yī)生的診斷習(xí)慣例1 :不符合初治APL (早幼顆粒性白血病)。(3)不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)，頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)，4，臨床路徑疾病

9、名稱的編碼表現(xiàn)(1)正確編碼例1 :賁門松弛癥K22.001 K22.0 (賁門松弛不能)有賁門松弛NOS賁門痙攣，例2 :慢性穩(wěn)定性心絞痛(I20.806 ) (2)初發(fā)型的勞動(dòng)性心絞痛：勞動(dòng)性心絞痛病史不到1個(gè)月，已有幾個(gè)月沒有發(fā)生心絞痛，現(xiàn)在復(fù)發(fā)時(shí)間不到1個(gè)月也是本型。 (3)惡化型勞動(dòng)性心絞痛：勞動(dòng)性心絞痛患者在同一活動(dòng)量下胸痛發(fā)作的頻率、重度及持續(xù)時(shí)間急劇惡化。(2)節(jié)碼例1:1型糖尿病E10.2 - E10.9例2:ST節(jié)上升心肌梗塞I21.0 - I21.3 . (3)附加編碼肺血栓栓塞癥(中低危險(xiǎn)) I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥(高風(fēng)險(xiǎn)) I26.001/I26.9

10、01的R57.9或I95休克R57.9低壓i95 (4) 二條件模糊編碼例1 :重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2 :腰椎間盤突出癥M51.0 G99.2*腰椎間盤突出癥M51.1 G55.1*腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根癥84.64-84.65椎間盤置換術(shù)(5)相同編碼D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0，行冠狀動(dòng)脈性開頭腫瘤切除術(shù)01.51顱后腫瘤切除術(shù)01.51 (6)腫瘤和疾病碼并存的大腸息肉D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉d 12 不同章節(jié)急性乳腺炎O91、N61、(8)擴(kuò)張代碼是伴隨情況的支氣管擴(kuò)張癥

11、J47 01支氣管擴(kuò)張和咯血J47 02支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染J47 03、5、代碼缺陷(1) 疾病編碼不起作用的例子：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.1冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)36.1注：主要被診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不編碼(2)編碼不全例：肝硬化腹水(K74 R18 )注：其他類型的肝硬化酒精性肝硬化K70.2 - K70.3 (增心源性肝硬化K76.1 (增)梅毒性肝硬化A52.7 K77.0* (增)未被考慮6、急性重癥支氣管哮喘(非重度) J45支氣管哮喘(急性、重度) J46、7、其他編碼注意(1)不定型心絞痛(UA ) (臨床分型) 初發(fā)勞動(dòng)型心絞痛I20.0惡化勞動(dòng)型心絞痛I20.

12、0安靜心絞痛I20.0梗塞后心絞痛I20.0變異型心絞痛I20.1注意： ICD-10中未發(fā)現(xiàn)初發(fā)勞動(dòng)型心絞痛、安靜心絞痛、梗塞后心絞痛編碼。 (2) IgA腎病被診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實(shí)，分為共同亞目。 注意：病理診斷為IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿患者，未進(jìn)入本臨床路徑。 (3)骨折的臨床路徑(股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺(tái)骨折S82.10、踝關(guān)節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30 )單純閉合性骨折(進(jìn)入路徑)開放性骨折、陳舊性骨折(進(jìn)入路徑)不包括病理性骨折(4) 手術(shù)編碼是優(yōu)先編碼計(jì)劃剖腹產(chǎn)臨床路徑

13、的第一個(gè)診斷方案：子宮下段剖腹產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1，(5)不包含的例子：胃十二指腸潰瘍(無并發(fā)癥的患者)并發(fā)癥是出血、穿孔8，臨床醫(yī)生建議： (iia型、iib型) 例1 :重癥肌無力G70.0臨床分類：眼肌型iia輕度全身型iib中度全身型iii急性重癥型iv遲發(fā)重癥型v肌萎縮型vi危險(xiǎn)型.5，臨床路徑的準(zhǔn)備工作，(1)組織工作1，首先要重視醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，由主管院長(zhǎng)自己掌握。 2、醫(yī)事處由組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)事處、臨床科、病案科(室)三者參加貫徹實(shí)施。(二)病案科要做的工作1、病案科主任由主要負(fù)責(zé)人2、病案質(zhì)量管理、病分類員直接參與。(3)、 重視計(jì)算機(jī)庫(kù)編碼維護(hù)ICD -10 :一版和二

14、版某些目的變動(dòng)的影響：急性胰腺炎一版： K85.0特發(fā)性急性胰腺炎K85.1急性膽汁型胰腺炎K85.2急性酒精性胰腺炎K85.3急性藥物性胰腺炎K85.8增加了其他急性胰腺炎k 85.9特別指出臨床路徑上急性胰腺炎的編碼： K85.001急性特發(fā)性胰腺炎(輕度) K85.101急性膽汁型胰腺炎(輕度) K85.201急性酒精性胰腺炎(輕度) K85.301急性藥物性胰腺炎(輕度) K85.801急性出血性胰腺炎(輕度) K85.802急性浮腫性胰腺炎(輕度) 編碼人員必須重視與臨床的溝通的例子1 :急性胰腺炎在臨床上原因明顯的輕度、重癥的記述：急性膽汁型胰腺炎(輕度)急性膽汁型胰腺炎(重癥)、， 例2 :支氣管擴(kuò)張癥伴有臨床并發(fā)癥明顯的支氣管擴(kuò)張癥和咯血支氣管擴(kuò)張癥感染的例3 :社區(qū)獲得性肺炎與臨床必要程度的社區(qū)獲得性肺炎(非重度)社區(qū)獲得性肺炎(重度)一樣要擴(kuò)張編碼例4 :肺血栓栓塞癥在臨床上(1) 肺血栓栓塞癥(高危) I26.001急性肺源性心臟病休克R57.9低血壓I95 (2)肺血栓栓塞癥(中低危險(xiǎn)) I26.901，(2)肺血栓栓塞癥(中低危險(xiǎn)) I26.001急性肺源性心臟病(3)肺血栓栓塞癥(中低危險(xiǎn)) I26.901， 由醫(yī)療科學(xué)院醫(yī)學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)和醫(yī)院參加，協(xié)和出版社協(xié)助制定臨床路徑釋義。新增加了6種兒童疾病的臨床路徑：兒童房