1、精神藥品臨床應用指導原則 課件模板-1,精神藥品臨床應用指導原則：前言,前言：,藥物濫用已經(jīng)成為對人類生存和發(fā)展構成重大威脅的全球化問題，引起各國政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關，由用藥者采用自我給藥的方式，反復大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會導致嚴重后果。,精神藥品臨床應用指導原則：前言,前言：,精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)靜等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又

2、易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。根據(jù)國際精神藥物公約，對于精神藥品的醫(yī)療和科學價值給予充分肯定；濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟問題；必須采取嚴格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應用；需開展國際合作，以協(xié)調(diào)有關行動。,精神藥品臨床應用指導原則：前言,前言：,公約要求各締約國限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對其合理醫(yī)療和科研應用建立評估和統(tǒng)計制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國向聯(lián)合國藥品管制機構報送有關資料；加強國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。 為加強對我國精神藥品的管理，國務院于1988年頒布了精神藥品

3、管理辦法，對這類藥品的生產(chǎn)、供應、使用、運輸和進出口管理等均作出了明確規(guī)定。,精神藥品臨床應用指導原則：前言,前言：,2005年8月，國務院重新修訂并頒布了麻醉藥品和精神藥品管理條例，于2005年11月1日起施行。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條規(guī)定：醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。 受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會組織有關專家起草了精神藥品臨床應用指導原則。,精神藥品臨床應用指導原則：前言,前言：,精神藥品臨床應用指導原則選取了2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公

4、布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的精神藥品，從適應癥、應用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應、注意事項等幾方面作出規(guī)定，指導醫(yī)務人員在臨床診療工作中合理使用精神藥品。 中華醫(yī)學會 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。 鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。然而，在促進和維持近似生理睡眠的同時，一些催眠藥物會影響睡眠時相的正常比例，產(chǎn)生一定的不良反應。多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，

5、催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進而導致昏迷，甚至死亡。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮(zhèn)靜催眠藥更易發(fā)生不良反應。 中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機能活動的一類藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用。 許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應予注意。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,一、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類 鎮(zhèn)靜催眠藥按化學結構分為苯二氮 類、巴比妥類和其它類三類。苯二氮 類包括地西泮、氯氮 、氟西泮、硝西泮、

6、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達唑侖等。巴比妥類包括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。 1.苯二氮 類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應用時可改善患者煩躁、不安和緊張等癥狀。（2）鎮(zhèn)靜、催眠作用，使用較大劑量時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,2.巴比妥類藥物在催眠劑量時，可誘導近似生理的

7、睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。 3.其它類藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導劑。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇 失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從清醒狀態(tài)進入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應注意全面分析病情，對與軀體疾病有關的睡眠障礙，如關節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進、心絞痛、低血糖等，應針對軀體疾病進行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，

8、可加用鎮(zhèn)痛藥。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇應根據(jù)臨床需要。有效的催眠藥應具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。目前，大量的藥理實驗和臨床應用證明，苯二氮 類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒。對入睡困難者應選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖；對早醒者應選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。 三、鎮(zhèn)靜催眠藥應用注意事項 本類藥物均在肝內(nèi)

9、經(jīng)微粒體酶代謝進行生物轉化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,因此，對肝功能障礙患者和老年人應減少劑量。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強鎮(zhèn)靜催眠作用。 四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應 常見不良反應表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應；但對嚴重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起

10、呼吸抑制而導致死亡。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應慎用。此外，對各種機動車輛的駕駛人員及機器操作者應特別注意用量。禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，易導致中樞抑制，故需慎用。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險，故除抗癲癇外，妊娠早期應避免使用。哺乳期婦女使用可

11、導致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應避免使用。 五、鎮(zhèn)靜催眠藥應用原則 首先，應詳細詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,軀體疾病影響睡眠者應首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療為主，并合理應用抗焦慮的苯二氮 類藥物。如擬使用，應以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應試用23天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應注意觀察，如第一天服藥導致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應以臨床需要為準，

12、最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物：（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應。 六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應用 鎮(zhèn)靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應根據(jù)疾病特點、病情的嚴重程度、軀體情況和合并癥，合理使

13、用，避免濫用和減少不良反應。 1、器質性精神障礙 此類精神障礙包括:阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,它們共同特點是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴重程度有關，病情多變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療。腦器質性精神障礙發(fā)生行為改變、興奮躁動，對治療不合作等情況可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙時不宜使用，而苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,癥狀緩解后盡快

14、停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴。注意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種情況量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥，以免加重意識障礙。 2、精神活性物質所致精神障礙 導致精神障礙的活性物質有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,在上述活性物質成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴。 3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質進入體內(nèi)引起機體中毒，導致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常。中毒后急性期

15、多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識障礙。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,腎上腺皮質激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮癥狀時，可短期、小劑量使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥。 4、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動，攻擊性和對治療不合作。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時合并苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥，以增強鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此

16、外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長期使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥容易導致依賴，應盡量堅持小劑量和短期使用。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,已經(jīng)發(fā)生苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥。 5、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導致患者服用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是某些患者認為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥來治療失眠和焦慮。,精神藥品臨床應

17、用指導原則：概述,概述：,這極易造成苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴重失眠，可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在24周內(nèi)停用。 6、雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,但應以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎。苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。 7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙等。苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥從藥物歸類時已被歸于抗焦慮藥物，因此苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。,精神藥品臨床應用指導原則：概述,概述：,由于抗焦慮藥物的依賴性越來越受到關注，而且