1、.,1,急性心肌梗死心電圖進展,.,2,主要內(nèi)容,2011-2-19,心肌梗死新定義,1,2,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,4,幾個特殊問題,5,心肌梗死心電圖分期,心肌梗死心電圖定位,.,3,心肌梗死新定義,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導致自發(fā)性心肌梗死; 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導致缺血的心肌梗死; 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。 4型：

2、(4a和4b)：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。,2011-2-19,.,4,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,.,5,4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化

3、、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限。,.,6,5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。,.,7,診斷模式的轉(zhuǎn)變,2011-2-19,3：2模式,1+1模式,.,8,傳統(tǒng)觀點,2011-2-19,Text in here,缺 血性胸痛的病史,心電圖S

4、T-T的動態(tài)演變,心肌酶學的升高,.,9,最新觀點,2011-2-19,+1項心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波 影像學證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常,Text,心肌生化標記物增高（超過參考上限值的99百分位值 1,.,10,心梗急性期心電圖再分期,2011-2-19,超急性期,確定期,進展期,確定期,超極期T波改變,ST段動態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,.,11,.,12,一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理 冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。 1、缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復極過程，供血恢復后

5、，可以變?yōu)檎！?.,13,2、損傷性：表現(xiàn)為ST段上升為單向曲線，系心肌進一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復。 3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復。,.,14,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,1.心室某個區(qū)域 損傷，面向該 區(qū)域的導聯(lián)上 ST段抬高；,.,15,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,2.面向梗死區(qū) 域的導聯(lián)上 出現(xiàn)Q波；,.,16,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,3.面向梗死區(qū) 域的導聯(lián)上出 現(xiàn)倒置T波；,.,1

6、7,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,4.面向梗死區(qū)域的 導聯(lián)抬高的ST段 回落到電位線，T 波仍倒置。,.,18,全過程,1. 2. 3. 4.,.,19,三、急性心肌梗死的心電圖演變,1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā) 生后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)。 ST段急性損傷性抬高；T波高尖。,.,20,.,21,三、急性心肌梗死的心電圖演變,2.急性期：心梗后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時期。 出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱倒置。,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,三、急性心肌梗死的心電

7、圖演變,3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔?，即表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。,.,27,.,28,三、急性心肌梗死的心電圖演變,4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后36個月或更久。 ST段基本正?；蛘?； T波可以恢復正?；虻怪米儨\； Q波仍存在或消失、變小。,.,29,.,30,注意 ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時發(fā)生； ST段抬高則心?？赡芴幱诩毙云冢?ST段處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時間難以確定； ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。 單純以心電圖不能準確判斷心梗的

8、發(fā)生時間。,.,31,.,32,心肌梗死心電圖定位,.,33,心肌梗死心電圖定位,2011-2-19,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,.,34,冠狀動脈解剖,2011-2-19,.,35,心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu),.,36,冠狀動脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA,2011-2-19,.,37,左主干病變,S

9、TV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導聯(lián)ST壓低）,2011-2-19,.,38,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,Company Logo,.,39,Company Logo,.,40,Company Logo,.,41,下壁心梗分析,(下壁：RCA或LCX 導聯(lián)： II、III、avF STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STST高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為LCX梗死 STV23無明

10、顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為LCX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導聯(lián)ST段壓低，不論V1導聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預后不良,2011-2-19,.,42,Company Logo,.,43,Company Logo,.,44,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,2011-2-19,.,45,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導聯(lián)的ST段下移，尤以在急性

11、下壁心肌梗死時更多見。,Company Logo,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復極綜合征，機體低溫，電擊復律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,.,46,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于、和aVF導聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導聯(lián)上

12、可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件,Company Logo,.,47,弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時右胸導聯(lián)ST段弓背形抬高等。,Company Logo,.,48,2011-2-19,.,49,其ST段向上凸起并快速上升高達8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前

13、的R波，R波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置,2011-2-19,急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導致各種室性心律失常，預后不良，故命名為墓碑形,.,50,2011-2-19,.,51,巨R波型,Company Logo,.,52,幾個特殊問題,.,53,缺血性J波,定義： 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,Company Lo

14、go,.,54,Company Logo,.,55,Company Logo,.,56,LBBB時診斷AMI,推測LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮AMI 完全左束支傳導阻滯的心電圖特點有以下幾點 QRS波群的時限0.12秒； QRS波群的形態(tài)的改變：V5導聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。凡是在v5或v6導聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導阻滯。 V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(、aVF與V1相似)。,Company Logo,.,57,2011-2-19,陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導聯(lián)有q波，V4導聯(lián)S波切跡,.,58,QRS波群起始部的切跡、頓挫,在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負向波，和小面積心梗有關(guān),Company Logo,.,59,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示 右胸導聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的