1、急診 預檢分診,看病是否一律先來后到?,教學內(nèi)容,教學目標,掌握分診的技巧，會靈活運用分診公式 熟悉急診預檢分診工作流程,擁擠的急診,現(xiàn)狀與問題,一項調(diào)查結(jié)果顯示：60%的病人屬于“非急診病人”,急診科是救治急危重患者的主要部門之一 急診患者的特點：人數(shù)沒有計劃性，病情沒有預見性 急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”的狀態(tài)，出現(xiàn)就診順序或“等候”的問題,預檢分診,現(xiàn)狀與問題,預檢分診是急診醫(yī)學特色之一 是急診“醫(yī)護”每天都進行的工作,分診的發(fā)展經(jīng)過,分診（Triage) 原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀時用于羊毛分類和咖啡分類上。 法國戰(zhàn)爭時軍醫(yī)拉雷最早運

2、用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。 美國內(nèi)戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。 第二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上傷兵的處理。,分診的發(fā)展經(jīng)過,最早用于急診室分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院，由醫(yī)生分診。 最早由護理人員擔任分診的是在1964年的美國紐約醫(yī)院。 80年代起，分診被列為醫(yī)療保險項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認證必須具備的服務內(nèi)容。 不同地區(qū)的名稱：分診、分流、檢傷分類、預檢分診,分診的 定義1 ： 急診護士以“科學的方法”為依據(jù)，以病人的主客觀資料來評估病人病情危急程度，決定患者就診的優(yōu)先秩序，使急診患者 (正確的患者） 在正確的時間、正確

3、的地點獲得正確的治療與護理的過程,稱為分診。,預檢分診,定義2：根據(jù)病人的主訴、主要癥狀和體征，分清病情的輕重緩急及隸屬?？?，進行初步診斷，安排救治順序的過程。 重點：病情分診和?？品衷\,預檢分診,顏色標記,紅 紅色標記：表明病情嚴重，危及生 命，須立即搶救。 黃 黃色標記：病情嚴重，但不危及生命。 綠 綠色標記：受傷較輕，可以行走。 黑 黑色標記：死亡病人。,顏色標記,1、安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率 2、提高急診工作效率，減少患者等待時間，增加病人對急診工作滿意度 3、有效控制急診就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序,分診的目的,、,主動接待病人 做好預檢分診,掌握目前就診狀況,做好

4、患者分流 維持候診秩序,做好資料登記,負責接聽各種 急救電話,特殊傷情報警,成批搶救報上級,清點預診臺物資,分診職責,分診護士職責,根據(jù)分診的地點不同 院前分診：管理和指揮是關(guān)鍵 災難分診：醫(yī)療救護隊現(xiàn)場系統(tǒng)分診 轉(zhuǎn)運醫(yī)院 院內(nèi)分診：到達醫(yī)院急診室后所做的 評估與處理,分診的種類,分診處的設置 位置: 面對急診科大門, 連接治療區(qū) 物品: 電話、分診單、分診盤、平車、 輪椅等 人員: 分診護士的資質(zhì)（富有經(jīng)驗、高年資）,預檢分診,國外急診分診概況,5級國際預檢系統(tǒng) 美國使用的急診嚴重指數(shù)(ESI),用獨特的方法將敏度分級與資源使用相結(jié)合，預檢不足的發(fā)生率較低 澳大利亞使用的澳大利亞預檢標尺（A

5、TS)，它根據(jù)患者可等待的醫(yī)療救治時間而將其分為：立即-需復蘇、危急-10分鐘、緊急-30分鐘、亞緊急-1小時和不緊急-2小時5個級別 加拿大急診預檢標尺（CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度分級需復蘇（級別1）、緊急（級別2-3）、非緊急（級別4-5）5個級別來進行救治 英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Tiage System,MTS),國內(nèi)急診分診概況,臺灣2010年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS,由四級分類改為五級分類TTAS. 香港醫(yī)院管理局所采用五級分流制度 我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士承擔了分診的工作，根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診 先預檢分診后掛號，做到一看

6、、二問、三檢查、四分診 急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實施先搶救后掛號，先搶救后付費的制度 06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標準并實施至今，取得了較好的效果。,本質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類，突出危重患者優(yōu)先救治的特點,5級預檢分診,急診病人病情嚴重程度分級標準,預檢分診,普通急診患者,急診各科室就診,治療護理,留觀或離院,急診輔助檢查,急診危重患者,搶救室急救,急診手術(shù),?？谱≡?EICU或 ICU,?？萍睍\,病情3、4、5級（黃區(qū)或綠區(qū)）,病情1級和2級（紅區(qū)）,急診預檢分診流程,分診技巧,見到病人才分診 “一看、二問、三檢查、四分診”

7、 首要關(guān)注：病人的意識狀態(tài)、呼吸情況、心血管狀況等 主要評估：病人有無生命危險,分診技巧,一、看： 細致觀察病人的神態(tài)、面容、皮膚等，神志不清的病人 要查看病人的瞳孔,分診技巧,二、問： 靈活運用問診技巧（誘導問診） 問診要有針對性、目的性、 應簡短、重點突出 昏迷病人要詳細詢問現(xiàn)病史、 既往史,分診技巧,三、檢查： 腹痛病人做腹部體查，頭痛、 頭暈、心悸、年長者等病人測 量生命體征，測指尖血糖等,分診技巧,四、分診： 將病人的主、客觀資料綜合分析， 確定病人的病情分類和分科， 一類立即送搶救室進行醫(yī)學處置 二類搶救室進行醫(yī)學處置或診室優(yōu)先就診,臨床上將常用分診技巧概括為分診公式，由于公式易記

8、，實用性強，所以較常用。 常用的公式如下： 1、SOAP公式 2、PQRST公式：適用于疼痛的病人 3、CRAMS評分：適用于外傷的病人,分診技巧-分診公式,subjective 主訴（主觀感受及伴隨的癥狀）,objective 客觀資料（體征、異常征象：傷口、氣味等）,assess 估計,plan 計劃（專科分診）,分診公式 一,S:主觀感受（癥狀） O:客觀現(xiàn)象（體征） A:估計（初步判斷） P:計劃,SOAP公式 舉例1,患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。,S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，有恐

9、慌感故前 來就診。 O（查體）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼 吸淺速。 A（評估）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可 能性最大。 P（計劃）：分診EICU ，急診內(nèi)科接診， 必要時CCU?？茣\,SOAP公式 舉例2,病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，血壓測不出，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。,S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下 ，被交警送入醫(yī)院。 O（查體）：病人神志不清，血壓測不出，頭上有一5cm左右 的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液 漏。 A（評估）：病人有明確

10、顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi) 損傷需要進一步檢查。 P（計劃）：分診搶救室，急診外科醫(yī)生緊急處理，必要時神 經(jīng)外科會診收住院治療。,2、PQRST公式：適用于疼痛的病人 P（provoke，誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的 因素。 Q（quality，性質(zhì)）：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、電擊 樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。 R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。 S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把疼痛到不 能忍受的疼痛用110的數(shù)字來比 喻，相當于哪個數(shù)字的程度。 T（time，時間）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。,分診公式 二,PQRST公式 舉例,患

11、者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數(shù)字110表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。,P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。 Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。 T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。 A（估計）：可能是急性膽囊炎。,同步習題,1、常用的分診技巧可以歸納為一（ ）、二（ ）、三（ ）、四（ ）。 答案：一（看）、二（問）、三（檢查）、四 （分診）。 2、SOAP公式中，S指（ ），O指（ ）。 答案：S指（主觀感受），O指（客觀現(xiàn)象）。 3、PQRST公式適用于（ ）的患者，其中P指（ ），S指（ ），T指（ ）。 答案：適用于（ 疼痛 ）的患者，P指（ 誘因 ），S指（ 程度 ），T指（ 時間 ）。,案例分析（作業(yè)）,一冠心病病人，平日有心絞痛發(fā)作病史，近3天胸痛頻繁發(fā)作，來急診就診。病人自述最近由于工作繁忙故經(jīng)常加班，非常勞累，胸痛似刀絞，服硝酸甘油等抗心絞痛藥物不