1、2020/7/2,1,糖尿病知識講座,鐘 金 菊 平江縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,1,2014-4-5,2,DM已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病及死亡原因！,2,糖尿病診斷標準,有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT2小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對上述結(jié)果進行核實,3,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診 斷 標 準 WHO，1999,FBG 餐后 2 小時BG 糖尿病 (DM) 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0

2、 7. 8 11.1 空腹血糖過高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,4,診斷時的注意點,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復試驗以確認符合診斷標準 血糖為靜脈血漿葡萄糖 隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8小時 隨機血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG 診斷標準應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染,創(chuàng)傷,手術(shù)等）下進行 尿糖測定不能用于診斷,5,糖尿病分型,6,糖 尿 病 的 分 型 WHO, 1999,概 述,1 型糖尿病 胰島B細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏,免疫介導，特發(fā)性,2 型糖尿病 胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌

3、不足,其他類型糖尿病,遺傳性B細胞功能缺陷 MODY（ 1 - 3 )，線粒體糖尿病 遺傳性胰島素作用缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲亢，醛固酮瘤 藥物或化學品 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，-腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等 感染 先天性風疹、巨細胞病毒等 免疫介導的罕見疾病 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等 某些遺傳疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram

4、 Syn., Huntington 舞蹈病，強直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,7,2型糖尿?。?）,占我國糖尿病群體中大部分，是分類中定義上 最不明確的一個類型 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌 缺陷；或以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗，提 示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患 者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型,8,2型糖尿?。?）,2型糖尿病多于成年尤其是40歲以上起病，多 數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥狀，由健 康普查發(fā)現(xiàn) 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖) 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復 雜，尚需研究,9,治 療,定 期 監(jiān) 測,平時堅持監(jiān)

5、測尿糖情況 每月至少進行 1 次 FBS和 2oBS測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1C 每年進行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查, ,10,目 標 與 原 則,治療目標,治療原則, 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。,早期、終身、綜合、個體化,治 療,11,治 療,目 標 與 原 則,糖代謝控制目標,理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.45.6 7.0 10.0 2oBS（mmol/L） 4.47.8 10.0 10.0 HbA1C（%） 6.2

6、6.28.0 8.0,12,2014-4-5,13,糖尿病的治療原則,五駕馬車： DM教育 飲食控制 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物治療,13,糖尿病教育,糖尿病教育 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導下堅持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習慣 戒煙，戒酒，不吃零食， 注意個人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染, ,治 療,14,飲 食 治 療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行。,控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目標：體重維持在理想體重的5%左右 熱量標準：體重正常者，按不同的體力勞動強度分別給予： 休 息 輕體力 中

7、度體力 重體力 熱卡（千卡） 2530 3035 3540 45 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當增加，肥胖者則應(yīng)酌減。,治 療,15,治 療,飲 食 治 療,食物種類選擇,提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬 菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點、冷 飲、含糖飲料）； 少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、 核桃）； 血糖控制較好時，可于餐后 2 小時適當選食含糖量低 的水果； 低鹽飲食，多飲開水。, ,16,2014-4-5,17,藥物治療,降糖藥物包括： 口服降糖藥 胰島素,17,18,口服降糖藥適應(yīng)證,用于

8、治療2型糖尿病 飲食控制及運動治療，血糖控制不達標者,18,2020/7/2,19,口服治療糖尿病藥物分類,1、磺脲類 2、非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈，那格列奈 3、雙胍類 苯乙雙胍，二甲雙胍 4、 糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 5、胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮 6、DPP-4抑制劑：西格列汀 7、中藥,19,2014-4-5,20,磺胺藥脲類藥物,20,2014-4-5,21,磺脲類藥物作用機理,刺激胰島b細胞分泌胰島素 可與b細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 部分磺脲類藥物有外

9、周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗,21,22,常用磺脲類藥物的臨床特點,22,2020/7/2,23,磺脲類藥物的不良反應(yīng),.磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）老年人慎用，個體差異較大 .體重增加（高胰島素血癥） .磺脲類失效 原發(fā)性失效：開始治療的 1 個月內(nèi)效果不佳者 繼發(fā)性失效：治療后 13 年無效者,23,2014-4-5,24,磺脲類藥物總結(jié),適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者 臨床應(yīng)用時根據(jù)每種藥物的特點選擇 主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見 腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用,24,2020/7/2,25,非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈 那

10、格列奈,25,2020/7/2,26,瑞格列奈療效,瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/l 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%,26,2020/7/2,27,瑞格列奈的特點與磺脲類的差別,1.作用更快、持續(xù)時間更短 2.促進餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果更好 4.低血糖發(fā)生率更低 5.在腎功能不全患者可以安全使用,27,2020/7/2,28,瑞格列奈是第一個被FDA / EMEA / SFDA去除腎臟禁忌證的OHA,Vibeke Hatorp,et al. ClinPharmcokinet 2002:41(7

11、)471483,28,2020/7/2,29,諾和龍 - 腎功能不全時可安全使用,92% 經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負擔，無因腎功能不全引起的藥物蓄積 歐洲藥物評審委員會去除了諾和龍 “腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥,29,2020/7/2,30,瑞格列奈的不良反應(yīng),瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正,30,2020/7/2,31,推薦起始劑量(單獨或聯(lián)用)，餐前即刻服用,最大劑量: 4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c. or,以往曾使用口服降糖藥 或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈劑量及用

12、法,31,2020/7/2,32,雙胍類藥物,種類 二甲雙胍 苯乙雙胍,32,雙胍類作用機制和適應(yīng)證,改善周圍組織胰島素受體與胰島素的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素抵抗 增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用 抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的氧化和代謝 適應(yīng)證 首選肥胖的2型糖尿病,33,準備進行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有在腎功能再次評估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用,格華止產(chǎn)品說明書（英文）,血管內(nèi)造影前后48小時暫停服用二甲雙胍,血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等 血管內(nèi)造影：冠狀動脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等,34,肝功能不全患

13、者禁用二甲雙胍,禁用二甲雙胍,35,二甲雙胍心血管禁忌,.,嚴重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆積,36,2020/7/2,37,二甲雙胍劑量,二甲雙胍常用劑量 1.5-2.0g/day；最大劑量 2.5g/day 二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day,37,二甲雙胍其他注意事項,不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用 65歲以上老年患者慎用 不推薦80歲以上的患者使用 與速尿、西咪替丁合用，血藥濃度增加 地高辛等可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，二者合用時應(yīng)密切監(jiān)測腎功能 二甲雙胍

14、可增加華法令的抗凝傾向,38,二甲雙胍,乳酸酸中毒是嚴重不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)最常見 血管內(nèi)造影前后48小時內(nèi)暫停服用 肝功能不全患者禁用 腎功能不全患者禁用 嚴重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用 不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者 單獨使用不會引起低血糖,小結(jié),39,2020/7/2,40,噻唑烷二酮類 羅格列酮 吡格列酮,40,PPAR,RXR,PPAR激動劑,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,增加對胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取 降低脂肪酸釋放,Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.,噻唑烷二酮類TZD作用機制,41,血清

15、轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT正常上限的2.5倍）者禁用,開始用藥前應(yīng)檢測肝臟轉(zhuǎn)氨酶，服藥后定期復查,肝功能不全患者禁用羅格列酮,文迪雅藥品說明書,42,羅格列酮心血管禁忌,心功能NYHA3、4級心衰禁用1,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰及其他心血管疾病慎用2,2007年ADA糖尿病指南,1. ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,43,TZD的不良反應(yīng)水鈉潴留,機制不明,血管擴張,直接血管活性效應(yīng),毛細血管內(nèi)皮細胞通透性,可能原因1,水腫和體重增加 加重心

16、衰風險,水腫患者慎用 心衰NYHA分級和級密切監(jiān)測 有心衰危險的患者密切監(jiān)測 心功能NYHA、級心衰禁用2 心衰及其他心血管疾病慎用3,水鈉潴留,44,2020/7/2,45,TZD的常用劑量,藥物 常用劑量 羅格列酮 4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,45,2020/7/2,46,-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖(拜糖平） 伏格列波糖 米格列醇,46,- 糖苷酶抑制劑,作用機制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,47,拜唐蘋的注意事

17、項,在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：拜唐蘋可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢,48,拜唐蘋可與任何其它降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,49,-糖苷酶抑制劑,常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)導致腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸 輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量 無心血管禁忌 降低心血管事件發(fā)生風險,小結(jié),50,DPP- 4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇,DPP 4抑制劑,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40,胰島素抵抗,胰高糖素 抑制不足 細胞 功能失調(diào),胃腸道吸收

18、 葡萄糖,慢性細胞 功能衰竭,胰島素 分泌不足 細胞 功能異常,二甲雙胍 格列酮類,磺脲類 格列奈類,-糖苷酶 抑制劑,51,DPPF-4-抑制劑,西格列汀 維格列汀 沙格列汀,52,2020/7/2,53,西格列汀獲得FDA批準的適應(yīng)癥,53,腎功能不全患者使用西格列汀,ESRD=end-stage renal disease; AUC=area under the curve. *Includes patients on hemodialysis or peritoneal dialysis. Compared with normal healthy control subjects. N

19、ot clinically relevant.,輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 CrCl 50 mL/min，相應(yīng)的血清肌酐水平大約為男性 1.7 mg/dL和女性 1.5 mg/dL） 中度腎功能不全的患者（肌酐清除率CrCl 30至1.7至3.0 mg/dL和女性 1.5至 2.5 mg/dL） 嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率 CrCl 3.0 mg/dL和女性 2.5 mg/dL）,54,肝功能不全患者,西格列汀是目前唯一被批準在輕度和中度(Child-Pugh積分7-9)肝功能不全患者中使用的DPP-4抑制劑，對于輕度和中度肝功能不全患者不需要對本品進行劑量調(diào)整，但未在爆發(fā)性肝炎患者

20、中進行研究。 目前尚沒有嚴重肝功能不全患者(Child-Pugh積分9)的臨床用藥經(jīng)驗。由于西格列汀主要通過腎清除，預(yù)計嚴重肝功能不全不會對西格列汀的藥代動力學產(chǎn)生影響。 2年安全匯總分析顯示治療后沒有肝酶(ALT、AST)的升高。,55,2020/7/2,56,胰島功能異常,肝糖生成增多,胰島素抵抗,DPP-4抑制劑,二甲雙胍,針對核心病理生理,空腹餐后協(xié)同降糖,雙胍,DPP-4,雙胍 + DPP-4,+,+,+,+,+,+,優(yōu)勢選擇，協(xié)同增效,1） Diabetes Care. 2006;29:26322637. 2）Diabetes Care. 1998;21:13011305. 3）A

21、nn Intern Med. 2002;137:2533. 4）J Clin Invest. 2001;108:11671174. 5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559,56,2020/7/2,57,小結(jié),西格列汀降糖機制 細胞雙重調(diào)控 血糖依賴性調(diào)節(jié)血糖 西格列汀精準降糖 單藥治療18周A1C降幅1.0%，高基線組可降1.4% 持續(xù)2年HbA1C穩(wěn)定下降 聯(lián)合二甲雙胍時，與格列吡嗪、格列美脲療效類似 西格列汀低血糖發(fā)生與安慰劑類似,57,降糖藥的不良反應(yīng),58,降糖藥物注意事項,59,常用降糖藥的妊娠分級,FDA妊娠藥物分級

22、 A級：已證實此類藥物對胎兒無不良影響 B級：動物試驗未能證實對胎畜的危害性，對人類危害性無研究報道，相對安全 C級：對動物及人類均無充分研究或?qū)游锾バ笥胁涣加绊懀珶o人類的有關(guān)報道 D級：動物試驗顯示對胎畜肯定有危害的跡象，對人類胎兒也有較明確的危害 X級；已證實對孕婦及胎兒有危害,60,2020/7/2,61,老年糖尿病用藥注意事項,70歲慎用二甲雙胍、80歲禁用二甲雙胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮類 避免用長效促泌劑（格列本脲） 可以選用格列奈類或糖苷酶抑制劑,61,重視降糖藥的安全性勢在必行,藥品安全問題日益突出 降糖藥的安全性尤為重要 安全應(yīng)用降糖藥必須 熟練掌握作用機理 嚴格掌握

23、適應(yīng)癥 注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,62,2020/7/2,63,一線治療,二線治療,三線治療,四線治療,生活方式干預(yù),AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP-4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP-1受體激動劑,AGI或胰島素促泌劑或 TZD 或 DPP-4酶抑制劑,基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素 或每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,或,或,如血糖控制不達標 (7.0%), 則進入下一步 主要治療途徑 備選治療途徑,2010年中國2型糖尿病治療指南治療程序圖,二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,生 活 方 式 干 預(yù),63,2020/7/2,64,口服藥聯(lián)合

24、應(yīng)用的目的和意義,單藥治療療效有限 繼發(fā)失效 2型糖尿病不同的發(fā)病機理 作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加,64,2020/7/2,65,聯(lián)合藥物 增加的療效 FBG (mmol/l) HbAIC% 磺脲類+二甲雙胍 1.5-2.0 3.3-4.4 磺脲類+噻唑烷二酮類 0.5-1.5 1.7-2.8 磺脲類+-糖苷酶抑制劑 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲雙胍+噻唑烷二酮類 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲雙胍+-糖苷酶抑制劑 0.5 0.8-1.1 二甲雙胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 噻唑烷二酮類 瑞格列 1.4-1.8,美國FDA批準的聯(lián)合口服降糖藥的 治療療效,

25、65,胰島素治療,66,生理性胰島素分泌：,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,基礎(chǔ)胰島素,餐時胰島素,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素,67,生理性胰島素分泌模式 決定了外源提供的胰島素形式,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰島素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基礎(chǔ)胰島素,餐時胰島素,早餐,生理性的胰島素分泌,68,理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的

26、模式， 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。 理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋全天24小時，無明顯 峰值，避免空腹和餐前低血糖。 餐時胰島素注射后能在進餐后30分鐘左右達到峰值，從而 通過抑制肝糖輸出和促進葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外，理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其 作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。,糖尿病患者理想的胰島素治療,69,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖時:分泌5u/1h 低血糖時 (30mg/dl ):停止分泌 內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%-60%在肝臟代謝; 門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的

27、3-4倍 半壽期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min C-P :5%在肝臟代謝; C-P半壽期:11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍,70,臨床上如何判斷病人 內(nèi)源性胰島素分泌不足？,低體重病人 發(fā)病后體重下降明顯 嚴重高血糖 自發(fā)性酮癥 在飲食及運動相對穩(wěn)定的情況下血糖仍波動較大,1DM,2DM？,71,胰 島 素 治 療, 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,使用原則,治 療,72,胰 島 素 治 療,適 應(yīng) 癥, ,1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥

28、合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性 心機梗塞、腦血血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病, ,治 療,73,胰 島 素 治 療,副作用, 低血糖 與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢 發(fā)冷等。 嚴重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時可重復。,治 療,74, 過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣

29、皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊 體重增加,治 療,胰 島 素 治 療,副作用,75,Time (h),按作用時間分類,76,胰島素分類小結(jié),77,78,可溶性人胰島素的局限性： 不能模擬生理性餐時胰島素的快速分泌模式,快而高的早期時相胰島素分泌 起效慢，峰值低且延遲。,79,速效胰島素類似物的優(yōu)越性,起效快 餐后血糖控制優(yōu)于人胰島素 餐前立即注射，療效穩(wěn)定 不影響患者正常生活 迅速恢復到基礎(chǔ)胰島素水平 減少低血糖的發(fā)生,80,長效胰島素類似物,甘精胰島素的分子結(jié)構(gòu)與人體胰島素有輕微不同。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個

30、精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動使其等電點從5.4變?yōu)橹行?皮下注射后，甘精胰島素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延長其作用時間。,81,胰島素 glargine 有以下優(yōu)點:,由于其長效、平緩、無峰值的特點，可每日1次給藥 血糖（空腹）控制與NPH相當或優(yōu)于NPH 與NPH比較減少嚴重低血糖的危險,82,與人胰島素相比類似物更加模擬生理,（小時）,83,Glargine與NPH對比治療1型糖尿病的預(yù)期結(jié)果,減少夜間低血糖 降低空腹、餐前和夜間血糖 減少血糖的變異 降低HbA1c (或更容易將HbA1c 維持在目標值),84,85,胰島素強化治療,一天多次胰島素注

31、射，使全天血糖控制在理想范圍 每日兩次預(yù)混胰島素 （特別在HbA1c高的人 群）或三次預(yù)混胰島素 類似物 每日多次胰島素（用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時靈活性較強的病人） （三短一長或中） 胰島素泵,86,胰島素強化治療適應(yīng)癥,IIT主要適應(yīng)1型病人 全胰切除的繼發(fā)性DM 妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的2型DM,87,胰島素強化治療的禁忌癥,1.有嚴重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況

32、5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者,88,胰島素強化治療的最終目標,持續(xù)保持血糖水平正常或接近正常 A1C 6.5% (ADA 7%) PG2h 9.5 %,96,口服降糖藥繼發(fā)失效,指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達3個月以上 原因： - 肝葡萄糖輸出 ( 26.1% ) 胰島素抵抗 ( 17.3% ) 細胞功能惡化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),97,2型糖尿病胰島素強化治療方案,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素 長效類似物+短效胰島素 or 速效類似物 中效胰島素+短效胰島素 or 速效類似物 每日兩次預(yù)混胰島素（類似物） 或三次預(yù)混胰島素 類似物,98

33、,2型糖尿病胰島素強化治療方案,開始胰島素劑量為0.4-1U/公斤(體重)/天 每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制,99,需要同時補充基礎(chǔ)及 餐時胰島素,中國2型糖尿病患者單純空腹血糖升高的比率相對較小 中國T2DM患者細胞功能衰竭更嚴重，餐時胰島素分泌缺乏更突出 中國T2DM患者開始胰島素治療時，HbA1c水平較高，細胞功能很差,需要同時控制空腹 及餐時血糖,諾和銳30同時 提供基礎(chǔ)及餐時 胰島素，更適合 中國T2DM患者,諾和銳 30 適合中國T2DM的胰島素起始治療方案,100,影響劑量的因素,內(nèi)因 1. 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感， 補充生理量胰島素即可滿足需要。 有的

34、蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2. 2型糖尿病, 在感染等應(yīng)激情況時， 有胰島素抵抗，需量較多。,101,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細胞受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。 4. 動物胰島素可產(chǎn)生抗體。 5. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。,影響劑量的因素,102,6. 肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。 8. 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高 血糖，胰島素用量不增反減。,影響劑量

35、的因素,103,外因,1. 精神因素：精神刺激后，CA升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導致胰島素用量增加。 2. 運動：下肢運動可促進胰島素吸收，運動 促進糖利用。 3. 進食時間、數(shù)量及質(zhì)量。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利 尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類,104,強化治療的益處,強化的監(jiān)測 強化的治療 有利于 血糖控制 血壓控制 可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險,105,糖 尿 病 與 圍 手 術(shù) 期,106,主 要 內(nèi) 容,概 述,糖尿病與外科手術(shù)的相互影響,糖尿病圍手術(shù)期處理,107,糖尿病與外科手術(shù)的相互影響,外科病人并存

36、糖尿病的特點 手術(shù)應(yīng)激對糖尿病的影響 糖尿病對外科手術(shù)的影響,108,外科病人并存糖尿病的特點：,病情隱匿，容易漏診 型糖尿病患者多見 外科疾病對糖代謝的影響 心腦并發(fā)癥嚴重，手術(shù)風險大 術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥增多,109,手術(shù)對糖尿病的影響 ：,應(yīng)激狀態(tài) 代謝率升高 致酮癥傾向,110,手術(shù)對糖尿病的影響,應(yīng)激狀態(tài) 胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等） 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速,111,手術(shù)對糖尿病的影響,應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化 血糖波動 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 麻醉、失血和抗感染用藥有可能

37、使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重,112,手術(shù)對糖尿病的影響,代謝率升高 應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10-15， 有感染者可增加2045，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源 于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易 導致能量供給不足,113,手術(shù)對糖尿病的影響,致酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升23倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,114,糖尿病對手術(shù)的影響,糖尿病增加誤診 糖尿病

38、酮癥酸中毒時可有腹痛、 血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療,115,糖尿病對手術(shù)的影響,糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,116,糖尿病對手術(shù)的影響,高血糖容易導致各種感染并發(fā)癥； 術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開； 低血糖的危險性高，可導致嚴重后果。,117,糖尿病圍手術(shù)期處理,一般原則 術(shù)前準備 術(shù)中處理 術(shù)后處理,118,術(shù)前準備：,病情評估 病情控制 術(shù)前血糖控制方法,119,病 情 評 估,要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風險 術(shù)前的評估還應(yīng)包括 確認糖尿病的類型， 目前的藥物治療方案， 飲食狀況，運動水平， 低血糖發(fā)生情況 手術(shù)的類型，開始時間及持續(xù)時間 麻醉方法 常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估,120,病情評估手術(shù)的類型,擇期手術(shù) 急診手術(shù) 小型手術(shù) 需進行0.5-1小時、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的手術(shù)，如活組織檢查、血管造影、截趾等 大、中型手術(shù) 手術(shù)進行超過1小時，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手術(shù)，如開胸、開腹、開顱等手術(shù),121,病情評估手術(shù)的時間,手術(shù)應(yīng)盡量安排在當日上午的頭臺手術(shù) 縮短患者禁食時間，減少酮體生成,122,術(shù)前血糖控制方法,單純