1、婦產(chǎn)科學(xué) 課件模板-15,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?妊娠合并心臟病，以風(fēng)濕性心臟病最為常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，但近年來發(fā)病率逐漸下降，合并先心病的發(fā)病率增高。 妊娠期間，孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化，增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。在正常情況下，心臟通過代償可以承受，但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時(shí)，則此額外負(fù)擔(dān)可能造成心臟功能的進(jìn)一步減退，甚至引起心衰，威脅母嬰生命，必須引起重視。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,一、妊娠與分娩對心臟病的影響 妊娠時(shí)血液總量增加約3040%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠32

2、43周達(dá)最高峰，此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)亦最重。以后逐漸減輕，產(chǎn)后46周恢復(fù)正常。此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負(fù)擔(dān)隨妊娠期的增長而逐漸加重。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?分娩期心臟負(fù)擔(dān)的增加更為明顯，第一產(chǎn)程每次宮縮時(shí)，增加了周圍血循環(huán)的阻力和回心血量，臨產(chǎn)后，每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進(jìn)入中心循環(huán)，使心排出量增加約20%，平均動脈壓增高約10%，致左心室負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程除宮縮外，腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環(huán)阻力更增，加上產(chǎn)時(shí)用力迸氣，肺循環(huán)壓力顯著增高，同時(shí)腹壓加大

3、，使內(nèi)臟血涌向心臟，故心臟負(fù)擔(dān)此時(shí)最重。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,第三產(chǎn)程胎兒娩出后子宮縮小，血竇關(guān)閉，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮血竇內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，使回心血急劇涌向心臟，易引起心衰；另一方面，由于腹內(nèi)壓驟減，大量血液都郁滯于內(nèi)臟血管床，回心血嚴(yán)重減少，造成周圍循環(huán)衰竭。 產(chǎn)后12天內(nèi)，組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負(fù)荷又有所加重。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,由于上述原因，心臟病孕婦在妊娠32周時(shí)、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心力衰竭。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應(yīng)

4、倍加注意。 二、心臟病對胎兒的影響 心臟病對胎兒的影響，與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?三、心臟病與心力衰竭的臨床表現(xiàn)與診斷 診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴(yán)重者可有奔馬律或心房纖顫等。 心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)，代償功能的判定系根據(jù)日常體力活動時(shí)的耐受力如何為標(biāo)準(zhǔn)，分為四級： 第一級 一般體力活動時(shí)無心臟功能不全表現(xiàn)； 第二級 一般體力活動

5、略受限制，休息時(shí)正常，在日常體力活動后有疲乏無力、心慌氣短等表現(xiàn)； 第三級 一般體力活動明顯受限，操作少于日常體力活動時(shí)即出現(xiàn)明顯癥狀。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?以往有過心衰史，均屬此級； 第四級 休息時(shí)仍有心臟功能不全表現(xiàn)； 心臟代償功能在三級以上者，常突然發(fā)生嚴(yán)重心衰，因此，早期診斷和處理極為重要。心衰的早期表現(xiàn)為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴(yán)懲時(shí)表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞）、唇面紫紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時(shí)呼吸脈搏仍快、肺底部有

6、持續(xù)性濕音及肝脾腫大、壓痛等；最嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面紫紺更重、心動過速或心房纖顫等。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,X線可顯示心界擴(kuò)大。心電圖提示心律失?；蛐募∪睋p等。 四、處理 （一）做好計(jì)劃生育宣傳的工作 對患有心臟病的婦女，應(yīng)注意避孕，并對已有子女者動員行絕育術(shù)。 凡有以下情況者，應(yīng)設(shè)法終止妊娠： 1。心臟病較重，代償功能在三級以上者； 2。既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者； 3。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心??； 4?；加谢顒有燥L(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性

7、心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者； 5。嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。 （二）終止妊娠的方法 妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，12周而15周者，必要時(shí)可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。中孕引產(chǎn)，尤其須手術(shù)時(shí)，有較大危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。 （三）妊娠期處理 對心功二級以下患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，至少每2周1次?；颊邞?yīng)有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進(jìn)低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，有貧血者應(yīng)積極治療，于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。有心衰者應(yīng)立即入院治療。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊

8、娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時(shí)（尤其在快速毛地黃化時(shí)）應(yīng)注意毒性反應(yīng)，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求達(dá)飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者，病情好轉(zhuǎn)后可停藥，臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,（四）分娩期處理 近年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)血液動力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。 1。第一產(chǎn)程

9、 做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒?；颊呖扇“胱P位，每半小時(shí)測血壓、脈搏、呼吸一次。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強(qiáng)心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時(shí)給嗎啡，用法如下： 氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，46小時(shí)后可重復(fù)。 毒毛旋花子甙K0.1250.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注（約10分鐘注完）。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合

10、并心臟?。?注射時(shí)注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者，應(yīng)立即停用。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.125mg。 西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.2mg。注意事項(xiàng)同毒毛旋花子甙K。 有肺水腫時(shí)，可給予50%酒精氧氣吸入，每次2030分鐘，可消除肺與氣管內(nèi)泡沫，可與氧交替使用。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?速尿2040mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，12小時(shí)后達(dá)高峰。 2。第二產(chǎn)程 宮口開全后，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，以免產(chǎn)婦過度用力。臀位產(chǎn)必要時(shí)行臀牽引術(shù)。 3

11、。第三產(chǎn)程 注意防治產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放12kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟病：,皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50100mg,使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)可肌注催產(chǎn)素1020u。麥角新能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。 （五）產(chǎn)褥期處理 產(chǎn)后勿立即移動產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察，2小時(shí)后情況穩(wěn)定，可送回病房。產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時(shí)內(nèi)必須加強(qiáng)觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準(zhǔn)備。,婦產(chǎn)科學(xué)：第一節(jié) 妊娠合并心臟病,第一節(jié) 妊娠合并心臟?。?產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延

12、長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。 產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。病情較輕者，應(yīng)注意避孕；對不宜再生育者，應(yīng)勸行絕育手術(shù)。手術(shù)可在產(chǎn)后一周左右進(jìn)行，此時(shí)心臟情況已趨穩(wěn)定，體力基本恢復(fù)，產(chǎn)后感染業(yè)已排除。有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,病毒性肝炎是由甲型、乙型及非甲非乙（或稱丙）型肝炎病毒引起的肝臟疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），肝炎病毒由食物、輸血、注射以及其他密切接觸等方式傳染。近來發(fā)現(xiàn)在經(jīng)血、尿液、精液中有HBsAg，因而亦可經(jīng)性生活傳染。疲勞及營養(yǎng)不良是促發(fā)的

13、重要原因。 一、妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期患病毒性肝炎者，無特殊影響，但由于胎兒的生長發(fā)育，需要大量的熱卡、維生素、蛋白質(zhì)等，肝臟內(nèi)糖元代謝增強(qiáng)，負(fù)擔(dān)加重，若糖元貯備不足，可引起肝功能的障礙，故孕期較容易患肝炎。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,在妊娠晚期患病者，尤其是黃疸性肝炎，發(fā)展為重型肝炎或急性、亞急性黃色肝萎縮比非孕期多，病死率也高。在分娩過程中，出血、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉以及體力消耗等，均可加重肝炎的癥狀。如果并發(fā)妊高征時(shí)，則在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上加重對肝臟的損傷，可引起大面積壞死。 一般類型肝炎，病程及肝功能恢復(fù)正常與非孕期相同，但重型病例，則恢復(fù)較

14、慢。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,發(fā)展為慢性或遷延性肝炎者，與非孕期亦無區(qū)別。 二、病毒性肝炎對妊娠的影響 妊娠早期患病時(shí)，可加重妊娠反應(yīng)。在妊娠晚期患病時(shí)，妊高征的發(fā)生率高于非孕期。妊娠期同時(shí)并發(fā)妊高征與肝炎后果嚴(yán)重。由于肝功能損害，凝血功能受影響，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也增高。 在妊娠早期患病，新生兒畸形發(fā)生率未見增加，但晚期患病，早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒的死亡率明顯增加。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,已證實(shí)無癥狀的乙肝病毒攜帶者，新生兒出生時(shí)HBsAg陽性者約57%，推測可能是經(jīng)胎盤傳播，如在妊娠后半期患病，胎兒及

15、新生兒的HBsAg陽性率約2030%。有些新生兒出生時(shí)抗原為陰性，以后再轉(zhuǎn)陽性而發(fā)病，可能是由于胎兒吸入產(chǎn)道的血液或胎兒受損傷的皮膚傳入所致。因此妊娠期患病時(shí)間的不同，對胎兒的影響也各異。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,三、診斷與鑒別診斷 妊娠期合并病毒性肝炎的診斷特點(diǎn)是肝炎初期癥狀與妊娠期的反應(yīng)類似，容易被病人及醫(yī)生所忽視，待癥狀嚴(yán)重時(shí)才發(fā)現(xiàn)，往往影響預(yù)后。此外妊娠合并病毒性肝炎的診斷，也不能片面強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)氨酶升高的重要性，但妊娠出現(xiàn)腸胃道癥狀如惡心、嘔吐、食欲不振等，必須想到肝炎的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如密切接觸、輸血、注射史等，并做各項(xiàng)肝功能的測定，才能

16、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,病毒性肝炎分黃疸型與無黃疸型兩種。后者較為多見，約占80%，多有疲勞、厭食、肝區(qū)疼痛等，病程發(fā)展較緩慢。黃疸型肝炎在起病后一周左右出現(xiàn)黃疸，鞏膜及皮膚黃染，血中膽紅素增高，此癥應(yīng)與妊娠期肝臟膽汁郁積癥鑒別。后者主訴輕或無主訴，除黃疸外常有皮膚瘙癢，轉(zhuǎn)氨酶一般正常，化驗(yàn)檢查血膽紅素很少超過5mg%。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,黃疸性肝炎有時(shí)癥狀可突然加劇，于起病后710天，黃疸進(jìn)行性加深、持續(xù)劇吐、高熱、頭痛，特別嚴(yán)重者，起病急，黃疸可不重而發(fā)生低血糖等，表示肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)

17、重壞死，病人煩燥不安、譫妄而進(jìn)入昏迷。這種妊娠期重型黃疸性肝炎又稱為妊娠期急性黃色肝萎縮，死亡率極高。急性黃色肝萎縮應(yīng)與妊娠脂肪肝相鑒別，脂肪肝是妊娠期突發(fā)的疾病，起病也急，轉(zhuǎn)氨酶增高不明顯，血膽紅素高而尿膽紅素陰性。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,黃疸、昏迷及脫水，最后出現(xiàn)肝腎綜合癥。兩者嚴(yán)重程度與治療方法基本相同，預(yù)后均差。正確鑒別是作肝活檢，病毒性黃色肝萎縮的病理變化主要是肝細(xì)胞的廣泛性壞死，脂肪肝是肝小葉的彌漫性脂肪變性。 四、妊娠及分娩的處理 妊娠合并病毒性肝炎，若不積極治療，容易發(fā)展為重型。因此凡確診或疑為肝炎者，均應(yīng)給積極治療，包括充分休息及營養(yǎng)。,婦產(chǎn)科學(xué)：第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎：,妊娠早期是否作人工流產(chǎn)，意見尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜終止妊娠。因此時(shí)任何藥物或進(jìn)行人工流產(chǎn)，都能增加肝臟的負(fù)擔(dān)。注意及預(yù)防重度妊高征。晚期患病者對孕