1、第七章 精神分裂癥及其他精神病性障礙,課時(shí)安排：2節(jié) 教學(xué)課型：理論課 教學(xué)目的要求： 掌握: 掌握精神分裂癥概念、主要臨床特征及診治原則 熟悉: 熟悉其病因與發(fā)病機(jī)制 了解: 精神分裂癥分類,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn):掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、各型特點(diǎn)診斷和鑒別診斷、治療原則。 難點(diǎn):在今后的臨床工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別精神分裂癥，并能提供合理的干預(yù)措施。 教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論 教學(xué)手段：多媒體教學(xué),精神分裂癥,是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。 通常意識(shí)清晰、智能良好。 多起病于青壯年（成年早期），緩慢起病，病程遷延，

2、有慢性化傾向和衰退的可能，有50%的病人曾試圖自殺，10%病人最終死于自殺，病人遭受意外傷害的幾率也高于常人，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài) 。,一、流行病學(xué) 國(guó)際情況 1、發(fā)展中國(guó)家的平均患病率低于發(fā)達(dá)國(guó)家。 2、發(fā)病時(shí)間1525歲。 3、個(gè)人生活痛苦和混亂。,我國(guó)情況 在成年人口中的終生患病率為1%左右。 1.城市高于農(nóng)村：1982年，國(guó)內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：城市居民時(shí)點(diǎn)患病率為6.06，農(nóng)村為3.42；總患病率（包括已愈和未愈者）城市為7.11，農(nóng)村為4.26。 2.與家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)：1982年調(diào)查顯示：經(jīng)濟(jì)水平低的居民平均患病率為10.16，經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75。最低社會(huì)階層的

3、患病率最高；無(wú)職業(yè)的人群患病率明顯高于在業(yè)人群。 3.女性高于男性： 12地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料表明：女性總患病率為7.07，男性為4.33。以35歲以上年齡組明顯，男女之比為1:1.6。,歷史,1857年法國(guó)科學(xué)家Morel首先報(bào)到 1874年Kahlbaum提出了緊張癥 1911年瑞士精神病學(xué)家Bleuler提出“精神分裂癥”4A癥狀。 聯(lián)想障礙 情感異常 矛盾意向 內(nèi)向性,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素： 1. 精神分裂癥患者親屬中的患病率比一般居民高得多，與病人的血緣關(guān)系越近，患病率越高。 2.孿生子研究 3.寄養(yǎng)子研究 4. 分子遺傳學(xué)研究：英國(guó)Sherrington,（二）神經(jīng)病理學(xué)

4、及大腦結(jié)構(gòu)的異常 中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，額葉也有類似表現(xiàn)。 CT,MRI研究發(fā)現(xiàn)30%40%精神分裂癥病人有腦室擴(kuò)大或溝回增寬等其他腦結(jié)構(gòu)異常。,（三）神經(jīng)生化方面異常： 1. 中樞多巴胺功能亢進(jìn)假說(shuō)： 2. 5羥色胺假說(shuō)： 3. 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)： （四）軀體生物學(xué)因素 （五） 社會(huì)心理因素,三、臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)期癥狀 1、情緒改變 2、認(rèn)知改變 3、對(duì)自我和外界的感知改變 4、行為改變 5、軀體改變,（二）顯癥期癥狀 (1) 感知覺障礙： （2）思維障礙 （3）其他思維聯(lián)想障礙 （4）情感障礙 (5) 意志與行為障礙,陽(yáng)性癥狀：在急性階段，精神功能的異

5、?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂和失控。 陰性癥狀：慢性階段，精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、孤僻內(nèi)向?yàn)橹鳌?四、臨床分類 1、單純型 本型占住院病人的1%-4%。青少年起病，緩慢隱襲，持續(xù)進(jìn)展，臨床特點(diǎn)：日益加重的孤僻、被動(dòng)、活動(dòng)減少，生活懶散，情感逐漸淡漠、行為退縮，脫離現(xiàn)實(shí)，逐漸人格衰退，一般無(wú)幻覺、妄想。病程至少2年，治療效果差，預(yù)后不良。,2、青春型 本型占住院病人的10%左右，青春期起病，急性或亞急性起病，臨床特點(diǎn)：語(yǔ)言增多，內(nèi)容荒謬離奇，想入非非，思維凌亂，甚至破裂，情感改變突出，膚淺、不協(xié)調(diào)、喜怒無(wú)常，表情做作，幼稚、愚蠢?；?/p>

6、覺妄想片段不固定。陰性癥狀出現(xiàn)早，發(fā)展迅速，預(yù)后不良，易出現(xiàn)過(guò)早衰退。,3、緊張型 本型占住院病人的10%左右，青年或中年起病，急性起病，病程呈發(fā)作性。臨床特點(diǎn)：緊張性興奮和緊張性木僵，兩者可交替出現(xiàn)。自發(fā)緩解較其他類型多，預(yù)后較好，對(duì)治療敏感。,4、偏執(zhí)型 （妄想型）,占住院病人的50%以上，起病年齡較晚，多在青壯年或中年起病，起病形式緩慢，妄想逐漸形成。妄想內(nèi)容以關(guān)系、被害為主，伴有幻聽。治療效果尚好。,發(fā)病、病程和預(yù)后： 約1/2病人在2030歲發(fā)病，起病以慢性和亞急性居多，約占2/3。 早期癥狀：早期癥狀以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀最為常見。精神活動(dòng)逐漸變得遲鈍。對(duì)人冷淡、獨(dú)自呆坐、生

7、活懶散等。或者表現(xiàn)為失眠、頭痛、注意力不集中、情緒不穩(wěn)等。,病程：,大約1/3的病人可獲得臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀 ；另一些病人可呈發(fā)作性病程，在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，臨床上呈現(xiàn)不同程度的精神殘疾狀態(tài) ；另有一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，每次發(fā)作都造成人格的進(jìn)一步衰退和瓦解，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期、反復(fù)住院治療,預(yù)后：,與臨床特點(diǎn)和治療有關(guān)。一般起病較急、有明顯誘因，病前性格無(wú)明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程間斷發(fā)作，治療較早者預(yù)后較好。,五、診斷與鑒別診斷 （一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素 1起病 2前驅(qū)期癥狀 3癥狀學(xué),（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 1癥狀標(biāo)準(zhǔn)

8、 2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 3病程標(biāo)準(zhǔn) 4排除標(biāo)準(zhǔn) （三）鑒別診斷 1腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙 2心境障礙 3神經(jīng)癥,六、病程與預(yù)后 精神分裂癥在初次發(fā)病緩解后有不同的病程變化。 臨床判定預(yù)后的相關(guān)因素 1、起病年齡越早，預(yù)后越不好； 2、起病形式。起病急性預(yù)后好，起病緩慢預(yù)后不好；,3、病前性格。病前性格開朗外向預(yù)后好，性格內(nèi)向，有分裂癥人格者預(yù)后差； 4、家族史； 5、臨床癥狀 以陰性癥狀為主，或荒謬離奇或伴有強(qiáng)迫癥狀預(yù)后差； 6、具有情感癥狀者預(yù)后好； 7、以往未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療者預(yù)后不良。,精神分裂癥病程變化,陽(yáng)性癥狀 妄想 幻覺 言語(yǔ)混亂 緊張癥,精神分裂癥癥狀及特點(diǎn),陰性癥狀 情感淡漠 言語(yǔ)貧

9、乏 意志缺乏 快感缺失 社會(huì)退縮,社交/職業(yè)功能障礙 工作 人際關(guān)系 自我照顧,認(rèn)知缺陷 注意 記憶 執(zhí)行功能 (如, 抽象思維),共病 物質(zhì)依賴 軀體疾病,心境癥狀 抑郁 焦慮 強(qiáng)迫 自殺 躁狂,七、治療與康復(fù) （一）藥物治療 精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程。 （二）心理治療 心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。 （三）心理與社會(huì)康復(fù) 臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。,精神分裂癥的完整治療,急性期治療目標(biāo),有效地控制精神癥狀 快速控制激越，消除陽(yáng)性癥狀 部分改善情感癥狀、陰性癥狀及認(rèn)知癥狀 減少危害（個(gè)人、家庭、社會(huì)） 縮短住院時(shí)間（藥物選擇、藥物

10、用法、其它治療） 減少殘余癥狀，為鞏固與維持治療打下基礎(chǔ),1.急性期系統(tǒng)藥物治療：早期、足量、足療程。 急性期治療應(yīng)維持 26個(gè)月 1）氯丙嗪 2）奮乃靜 3）氟哌啶醇 4）三氟拉嗪 5）氯氮平 6）長(zhǎng)效制劑：氟葵酯,2.繼續(xù)治療和維持治療： 繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀已經(jīng)得到控制后，宜繼續(xù)用治療劑量持續(xù)一個(gè)月左右，以期繼續(xù)獲得進(jìn)步。 維持治療：采用維持治療，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)和再住院很有價(jià)值。第一次發(fā)作后，藥物維持治療2年；第二次發(fā)作藥物維持時(shí)間更長(zhǎng)（5年）。藥物劑量漸減，36個(gè)月后逐漸減到治療量的1/22/3，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量到1/4或1/5。 3.合并治療： 原則上盡可能使用一種抗精神病藥

11、物。,維持期治療目標(biāo),預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或預(yù)防原已穩(wěn)定的病情再度惡化，進(jìn)一步改善癥狀（陰性、情感、認(rèn)知損害癥狀） 提高藥物治療的依從性（如何選藥？） 恢復(fù)社會(huì)功能，盡早回歸社會(huì) 提高患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激的（社會(huì)適應(yīng)）能力,抗精神病藥物的維持治療,精神癥狀消失三個(gè)月（慢性復(fù)發(fā)患者消失6個(gè)月）以上，自知力恢復(fù)完整，可以考慮減低藥物劑量 減藥宜緩慢，維持劑量通常為最小有效治療劑量，繼續(xù)治療年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間甚至終生用藥） 對(duì)于依從性不好的患者可選用長(zhǎng)效制劑,維持治療的理由,維持治療期自行停藥 1年內(nèi)，54的患者病情復(fù)發(fā) 2年內(nèi)，75%的患者病情復(fù)發(fā) 而堅(jiān)持維持治療的患者僅有17%病情復(fù)發(fā),非典型抗精神病藥物綜合評(píng)價(jià),綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)：STEPS 1 安全（Safety & Tolerability） 2 療效（Efficacy） 3 經(jīng)濟(jì)（Payment） 4 簡(jiǎn)便（Simplicity）,七、預(yù)防,預(yù)防的重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。 遺傳因素是精神分裂癥發(fā)生的因素之一。處于生育年齡的病人，在精神癥狀明顯時(shí)，不宜生育子女。如雙方均患過(guò)精神分裂癥，則更要避免生育。父母均是患者的，子女患本病的幾率為39.2%，而父母一方為患者的子女患本病的幾率為16.2%,病例分析,西安市南郊長(zhǎng)延堡