1、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Allman度肩鎖關(guān)節(jié)脫位,天津咸水沽醫(yī)院 張建華,2006年9月至2009年12月我科應(yīng)用鎖骨鉤鋼板（Clavicular Hook PlateCHP）內(nèi)固定治療Allman度肩鎖關(guān)節(jié)脫位42例，療效滿意。,1 .資料與方法,1.1 病例資料 本組42例，男38例，女6例，年齡19-62歲，平均34.1歲。致傷原因，交通事故傷27例，摔傷9例，重物砸傷6例。合并顱腦外傷14例，肋骨骨折16例，肩胛骨骨折5例，其他部位骨折6例。受傷至手術(shù)時間36h-18d。,1 .資料與方法,1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩部明顯隆起，腫脹，疼痛，拒動，被動活動明顯受限；局部壓痛，浮動感，琴鍵征陽性；

2、X線片可見肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位。,1 .資料與方法,1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按Karlsson術(shù)后療效評價：A級：優(yōu)良，不痛，肌力正常，肩正常活動，X線片未見脫位；B級：滿意，微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動范圍90180，X線片顯示肩關(guān)節(jié)間隙510mm以內(nèi);C級：差，疼痛并在夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動范圍小于90。,1 .資料與方法,1.4 手術(shù)方法 頸叢或全麻，取仰臥位，患肩下墊枕抬高，頭偏向健側(cè)。鎖骨外端弧形切口至肩峰，骨膜下剝離，充分顯露鎖骨外1/3、肩鎖關(guān)節(jié)、及肩峰，徹底清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織和破碎的軟骨盤。根據(jù)術(shù)中情況，應(yīng)用5-7孔鎖骨鉤鋼板，將遠(yuǎn)側(cè)鉤從肩鎖關(guān)節(jié)外肩峰下緊貼肩峰插入肩

3、峰下，按壓鋼板近端，直視下復(fù)位，復(fù)位器固定后遠(yuǎn)端用4.0mm直徑松質(zhì)骨螺釘固定，近端用3.5mm直徑皮質(zhì)骨螺釘不攻絲或一側(cè)皮質(zhì)攻絲進(jìn)行固定，一般選擇性修復(fù)肩鎖韌帶，喙鎖韌帶未予修復(fù)，確認(rèn)復(fù)位及固定良好后，沖洗切口，將周圍筋膜及肌肉組織緊密加強(qiáng)縫合。,1 .資料與方法,1.5 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊患肢，3d后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)小范圍的活動，2周后可循序漸進(jìn)的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展活動，3周后可進(jìn)行自由活動。術(shù)后復(fù)查門診隨訪X線片及關(guān)節(jié)功能，鋼板取出時間為半年到一年左右。,2. 結(jié)果,手術(shù)時間30-60min，術(shù)中出血80-150ml.隨訪資料完整的38例，時間4-20個月，平均9個月。術(shù)后一年左右取出CH

4、P35例，肩關(guān)節(jié)外形正常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。2例肩關(guān)節(jié)外展活動輕度受限，4例輕度出現(xiàn)疼痛。按Karlsson療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)84.2%（32/38）,良15.8%(6/38)。,3. 討論,3.1 鎖骨鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn) 鎖骨鉤鋼板的設(shè)計兼顧肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)要求，通過插入肩峰的鉤和固定鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板，能夠限制肩鎖關(guān)節(jié)的活動，同時保留一定范圍內(nèi)的微動，為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的修復(fù)留有空間，所形成的杠桿作用產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力為韌帶的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，既能維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定又可以保留關(guān)節(jié)功能，有助于早期的功能恢復(fù)。,3.2 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中的要點(diǎn),3.2.1.術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)的顯露一定要充

5、分，既能使關(guān)節(jié)內(nèi)的組織得以清除又能保證鋼板和鎖骨的緊密貼附，防止因杠桿作用使得近端鋼板張力過大產(chǎn)生上翹，螺釘拔出。,3. 討論,3.2 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中的要點(diǎn),3.2.2.鋼板的選擇 鉤的長度要合適，過短容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，過長則會出現(xiàn)對肩袖的卡壓，影響關(guān)節(jié)外展活動。其鋼板的弧度應(yīng)當(dāng)合適，必要時可以折彎塑形以防止肩峰撞擊的發(fā)生。鎖骨端螺釘?shù)臄?shù)量要保證堅強(qiáng)固定，防止螺釘?shù)陌纬鲣摪迳下N等問題。,3. 討論,3.2 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中的要點(diǎn),3.2.3.置入位置的掌握，鎖骨鉤鋼板準(zhǔn)確的置入可以明顯的減少并發(fā)癥的發(fā)生，過于偏前或靠近鎖骨近端可造成鋼板在皮下突起，影響外觀并引起與皮膚的摩擦，而且由于前方?jīng)]有骨

6、性阻擋容易發(fā)生鎖骨鉤鋼板脫鉤現(xiàn)象，太靠近肩峰邊緣鉤鋼板隨著關(guān)節(jié)微動在肩峰下滑動，對肩峰產(chǎn)生切割作用。,3. 討論,3.2 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中的要點(diǎn),3.2.4術(shù)中韌帶是否修復(fù)，目前觀點(diǎn)不一，有學(xué)者主張術(shù)中不予修復(fù)損傷的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，而是依靠術(shù)后韌帶和組織的粘連，以及瘢痕形成而自行得到修復(fù)。而有的學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定時暫時的，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持關(guān)節(jié)復(fù)位與穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，否則將影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，必須要修復(fù)。本組只是選擇性的修復(fù)部分肩鎖韌帶，而喙鎖韌帶未予修復(fù)，只是將軟組織重疊加強(qiáng)縫合，內(nèi)固定取出后通過隨訪未尚發(fā)現(xiàn)再脫位病例。,3. 討論,3.2 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中的要點(diǎn),3.2.5鉤鋼板是否取

7、出及取出時間的問題 曾有作者建議鉤鋼板可以不取，并且認(rèn)為即使不取出也沒有任何不良后果。我們發(fā)現(xiàn)部分病例在取出的鉤鋼板鉤的尖端有磨損的現(xiàn)象，說明鉤鋼板的微動會對肩峰產(chǎn)生切割磨損，并且可以觀察到在鎖骨鉤鋼板的鉤端有骨溶解現(xiàn)象，所以為避免并發(fā)癥的發(fā)生，鉤鋼板應(yīng)及時取出，我們一般將取出的時間限制在一年之內(nèi)。,3. 討論,3.3 手術(shù)的并發(fā)癥,3.3.1 肩峰撞擊 本組中有4例出現(xiàn)輕度疼痛，2例關(guān)節(jié)活動輕度受限，考慮可能與鉤的選擇偏長或厚度偏厚，置入后使得肩峰下間隙減小，誘發(fā)肩峰撞擊所致。,3. 討論,3.3 手術(shù)的并發(fā)癥,3.3.2 脫鉤 曾經(jīng)有過鎖骨鉤脫鉤的報道，并且都為向肩峰前方脫出。本組未出現(xiàn)。其原因可能是鉤鋼板放置過于偏前，由于后方有骨性阻擋而前方只有軟組織的原因。我們在術(shù)中修復(fù)肩鎖韌帶，阻擋了向前脫鉤的發(fā)生。,3. 討論,3.3 手術(shù)的并發(fā)癥,3.3.3 鉤鋼板折斷 文獻(xiàn)報道并不少見，CHP固定后雖然遠(yuǎn)端保留了一定范圍的微動但當(dāng)肩關(guān)節(jié)的活動幅度和頻率過大，鎖骨近端隨著肩關(guān)節(jié)的活動仍要引起部分旋轉(zhuǎn)，形成扭力而造成鋼板的疲勞性斷裂。另外，鉤-板結(jié)合處是力學(xué)薄弱點(diǎn)，加之術(shù)中折彎影響了鋼板的