1、解讀兒童慢性咳嗽指南,兒童慢性咳嗽診斷與治療,主要內(nèi)容,兒童慢性咳嗽認(rèn)識歷程 兒童慢性濕性咳嗽病因 兒童慢性濕性咳嗽診斷 兒童慢性濕性咳嗽治療,歐美對慢性咳嗽進(jìn)行了二十余年的研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南” 美國/澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”,咳嗽研究歷史與現(xiàn)狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組 2007年兒童咳嗽與反復(fù)呼吸道感染 學(xué)術(shù)研討會(huì) 2007年9月5-9日 江蘇 揚(yáng)州,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行） (Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Ped

2、iatrics ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì) （2007年12月）,中華兒科雜志 2008 46（2）：104-107,“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”系列解讀文章,解讀一縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程（董宗祈） 解讀二兒童慢性咳嗽與哮喘（洪建國） 解讀三小兒慢性咳嗽診治過程中的若干問題（陳志敏） 解讀四少見的慢性咳嗽病因（趙順英） 解讀五輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的價(jià)值（鄧力）,中華兒科雜志 2008-2009,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組 兒童慢性咳嗽多中心病因調(diào)查啟動(dòng)會(huì) 2008年2月15-16日 浙江 德清 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)慢性呼

3、吸道疾病科研專項(xiàng)基金申報(bào)成功 2009年3月21日 重慶 兒童慢性咳嗽多中心病因調(diào)查中期總結(jié)會(huì) 2010年1月 上海 兒童慢性咳嗽多中心病因調(diào)查總結(jié)會(huì) 2011年12月 上海 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究 中華兒科雜志 2012 50 （2）：83-91,我們的指南是基于： 兒童慢性咳嗽重要性、復(fù)雜性、易混淆性 2006年ACCP兒童慢性咳嗽指南 2005年成人咳嗽指南 國內(nèi)兒科回顧性分析總結(jié)資料 陸權(quán)，劉恩梅.中華兒科雜志 2012 50 （2）：81-82,兒童咳嗽分類,按照病程： 1、急性咳嗽：病程在2周以內(nèi) 2、遷延性咳嗽：2-4周 3、慢性咳嗽：大于4周 按照病因： 1、特異

4、性咳嗽 2、非特異性咳嗽 按照咳嗽性質(zhì)： 1、干咳 2、濕咳,病 因,一、年齡特征： 臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點(diǎn)。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2。 二、引起兒童慢性濕性咳嗽常見病因 三、需鑒別診斷的特異性咳嗽病因,不同年齡兒童慢性咳嗽的病因,引起兒童慢性濕性咳嗽的常見病因,上氣道咳嗽綜合征（UACS） 特殊病原體引起的呼吸道感染 遷延性細(xì)菌性支氣管炎（Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB） 其他原因,UACS的臨床特征和診斷線索,（1）持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫（過敏性鼻炎）或黃綠 色膿痰（鼻竇

5、炎），咳嗽以晨起或體位變化為甚，伴 有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀； （2）咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見 粘液樣或膿性分泌物附著； （3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用激素對過敏性鼻 炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起的慢性咳嗽 需要抗菌藥物治療24周。 （4）鼻炎喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有 助于診斷。,特殊病原體引起的呼吸道感染,多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。 在我國，百日咳是一種嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未結(jié)種百白破（

6、DPT）疫苗的三月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）,PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童慢性咳嗽的病因之 一，需要引起兒童臨床醫(yī)師的關(guān)注。 曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴(kuò) 張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。 引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是無莢膜流感 嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等。 PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的粘液 纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例 如氣道軟化等密切相關(guān)）。,遷延性細(xì)菌性支氣管炎 （Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB

7、）,細(xì)菌生物被膜,除了水和細(xì)菌外，生物被膜還可含有細(xì)菌分泌的大分子多聚物、吸附的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物及細(xì)菌裂解產(chǎn)物等，大分子多聚物如蛋白質(zhì)、多糖、D N A、R N A、肽聚糖、脂和磷脂等物質(zhì)。 是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境有利于生存的一種生命現(xiàn)象,由微生物及其分泌物積聚而形成 在特定的條件下，細(xì)菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的細(xì)菌稱為被膜菌。被膜菌無論其形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理生化特性、致病性還是對環(huán)境因子的敏感性等都與浮游細(xì)菌有顯著的不同，尤其對抗生素和宿主免疫系統(tǒng)具有很強(qiáng)的抵抗力，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床問題，引起許多慢性和難治性感染疾病的反復(fù)發(fā)作。細(xì)菌生物被膜粘附在各種醫(yī)療器械及導(dǎo)管上極難清除，以至引發(fā)大量

8、的醫(yī)源性感染。,PBB臨床特征和診斷線索： （1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)4周； （2）胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò) 張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管 炎； （3）抗菌藥物治療2周以上咳嗽明顯好轉(zhuǎn)； （4）支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌 培養(yǎng)陽性； （5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,遷延性細(xì)菌性支氣管炎 （Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）,兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（一） 診斷手段,1、病史詢問 詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì) （如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或

9、有痰咳 嗽、夜咳或晨咳、運(yùn)動(dòng)后加重等）等）、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或運(yùn)動(dòng)后加重、有無打鼾？有無異物或可疑異 物吸入史、服用藥物史尤其是較長時(shí)間服用血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過 敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（ 如被動(dòng)吸煙、大氣污染 、大氣污染等） 2、體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、 咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、有 無分泌物附著、有無甲床發(fā)紺、杵狀指等，注意檢查肺部 及心臟體征,3. 輔助檢查： 影像學(xué)檢查 肺功能 鼻咽喉鏡檢查 支氣管鏡檢查 誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)

10、血清總IgE、特異性IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 24小時(shí)食道下端pH監(jiān)測 呼出氣NO（FeNO）測定 咳嗽感受器敏感性檢測,兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（二） 診斷與鑒別診斷流程,應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，要盡可能明確引 起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到 少見病。應(yīng)重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注 意各病因引起咳嗽在24小時(shí)內(nèi)的好發(fā)時(shí)相。診斷性治療有助 于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按 CVA、UACS和PIC順序進(jìn)行診斷性治療。,一、UACS治療 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案： 1、過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗

11、組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療、或聯(lián)合減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療B； 2、鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2w，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)〦/B或祛痰藥物治療C； 3、增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕中度著可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療13個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療C。 二、PBB治療 予以抗菌藥物，可優(yōu)先選擇7:1阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需24周B。,兒童濕性咳嗽病因治療,兒童濕性咳嗽對癥治療,原則：以祛痰為原則，不能單純止咳 祛痰藥物 N乙酰半胱氨酸 鹽酸氨溴

12、索 愈創(chuàng)木酚甘油醚 桃金娘油 中藥祛痰劑等,兒童濕性咳嗽對癥治療,原則：以祛痰為原則，不能單純止咳 祛痰藥物 N乙酰半胱氨酸 鹽酸氨溴索 愈創(chuàng)木酚甘油醚FDA認(rèn)可：唯一適用于兒童的OTC類祛痰藥成分 桃金娘油 中藥祛痰劑等,愈創(chuàng)木酚甘油醚簡介,愈創(chuàng)木酚是一種天然有機(jī)物，是木餾油的主要成分，可從愈創(chuàng)木樹脂、松油等中制取。 愈創(chuàng)木酚與甘油形成的醚（愈創(chuàng)甘油醚）是常用祛痰藥 FDA認(rèn)可：唯一適用于兒童的OTC類祛痰藥成分,分子式為 C6H4(OH)(OCH3),藥動(dòng)學(xué),起效時(shí)間 15-30分鐘,達(dá)峰時(shí)間 13小時(shí),半衰期 3小時(shí),口服吸收不完全，大部分自腸道排出，少量被代謝成葡萄糖醛酸化合物從尿中快

13、速排出。 口服后對胃黏膜有刺激性，能反射性地引起支氣管腺體分泌增加，降低痰液黏度，屬惡心祛痰劑。 本藥兼有輕度鎮(zhèn)咳和消毒防腐作用，可減輕痰液的惡臭味。 大劑量時(shí)尚有平滑肌松弛作用,對機(jī)體的作用,藥物機(jī)制,愈創(chuàng)木酚甘油醚 100mg,抑制粘蛋白(MUC5AC)分泌 改善粘蛋白(MUC5AC)含量 改善肺上皮細(xì)胞分泌物的粘度 提高纖毛傳輸速率,減少痰液中粘蛋白含量,提高纖毛傳輸,1,2,31,愈創(chuàng)木酚甘油醚顯著減少黏蛋白 (MUC5AC)含量,Seagrave J, et al. Respir Res 2012 ;13:98.,愈創(chuàng)木酚甘油醚或氨溴索對MUC5AC細(xì)胞含量的影響,體外研究結(jié)果顯示，

14、經(jīng)IL-13誘導(dǎo)的呼吸道杯狀細(xì)胞，經(jīng)GGE干預(yù)24h后，其MUC5AC含量與對照組和氨溴索組相比顯著減少。,1,有效改善纖毛的扇動(dòng)，利于痰液排出,機(jī)制：呼吸道腺體分泌水分, 增加水樣層的厚度,恢復(fù)纖毛扇動(dòng)的生理環(huán)境，改善纖毛的扇動(dòng),水樣層厚度降低，纖毛無法正常扇動(dòng),水樣層厚度增加，恢復(fù)纖毛扇動(dòng)的正常生理環(huán)境，改善纖毛的扇動(dòng),Voynow J A , et al. Chest 2009;135:505-512,2,愈創(chuàng)木酚甘油醚顯著改善 杯狀細(xì)胞分泌產(chǎn)物的粘度,Seagrave J, et al. Respir Res 2012 ;13:98.,2,體外研究結(jié)果顯示，經(jīng)IL-13誘導(dǎo)的呼吸道杯狀細(xì)胞，經(jīng)GGE干預(yù)24h后，其分泌物粘度與對照組和氨溴索組相比顯著降低。,愈創(chuàng)木酚甘油醚顯著提高 纖毛傳輸速率(MTR),* p0.005,Seagrave J, et al. Respir Res 2