1、第八章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,教學(xué)大綱要求,一、掌握動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理及發(fā)展規(guī)律 二、掌握各種類型冠心病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，以及防治措施,第一節(jié) 動脈粥樣硬化,一、概況：重點介紹動脈粥樣硬化的新概念，動脈硬化的各種類型，以明確基本概念。 二、病因和發(fā)病情況 三、發(fā)病機(jī)制 四、病理解剖和病理生理 五、分期和分類 六、臨床表現(xiàn) 七、實驗室檢查 八、診斷和鑒別診斷 九、防治,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有

2、多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。,動脈壁發(fā)生非炎癥性、退行性、增生性病變， 致管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小 特點: 病變從血管內(nèi)膜開始，多種病變并存: 局部脂質(zhì)、復(fù)合糖類積聚 出血和血栓形成、纖維組織增生 中層動脈退變和鈣質(zhì)沉著鈣化,動脈粥樣硬化-冠脈、腦動脈 動脈硬化 中、小型動脈硬化-高血壓、糖尿病 動脈中層硬化（中型動脈）-四肢動脈,【病因和發(fā)病情況】： 1.不可控制的危險因素:年齡 性別 遺傳因素 A型性格 2.可控制的危險因素： 血脂 高血壓 吸煙 糖尿病和

3、糖耐量異常 肥胖 體力活動少 腦力活動緊張 西方生活方式,【發(fā)病機(jī)制】 1、脂質(zhì)浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。 2、血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。 3、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說：動脈粥樣硬化的每一個病灶都來源于一個平滑肌細(xì)胞的增殖，這個細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖。在一些因子如血小板源生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞源生長因子、單核細(xì)胞源生長因子、LDL、病毒等的作用下不斷增殖，并吞噬脂質(zhì)，類似于良性腫瘤的生長，逐漸形面動脈粥

4、樣硬化。,4、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：OX-LDL 膽固醇 內(nèi)皮細(xì)胞 白細(xì)胞（單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞） 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL）-脂質(zhì)條紋-纖維脂肪變性-纖維斑塊 各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成,【病理解剖和病理生理】 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下層 內(nèi)彈力板 *正常動脈壁 中膜：平滑肌細(xì)胞 外膜：外彈力板 *病理變化：主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型（彈性動脈）動脈（如主動脈、頸動脈和髂動脈）和中型肌彈力型（肌性動脈）動脈（如冠脈、腦動脈；肢體動脈、腎動脈及腸系膜動脈）；肺循環(huán)動脈受累少。 *動脈粥樣硬化易發(fā)生的部位：血管分叉處,動脈粥樣硬化的進(jìn)程,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì)

5、條紋,中間階 段損傷,動脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,動脈粥樣硬化血栓形成共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,缺血性腎病 缺血性腸病,脂質(zhì)點和條紋 動脈粥樣硬化 粥樣和纖維粥樣硬化 復(fù)合病變 分型：ACC根據(jù)病變發(fā)展過程分6型 型：常見于嬰兒及兒童，脂質(zhì)點-小黃點（內(nèi)膜中有巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成的泡沫細(xì)胞集聚）。 型：脂質(zhì)

6、條紋-含脂質(zhì)巨噬細(xì)胞的成層堆集、內(nèi)膜中SMC也含有脂質(zhì)、T淋巴細(xì)胞浸潤。 型：斑塊前期（粥樣瘤前期）。SMC胞外出現(xiàn)脂滴，在內(nèi)膜與中膜平滑肌層之間形成脂核。,型：粥樣斑塊（粥樣瘤）。脂質(zhì)集聚形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁變形，脂核的纖維帽尚未形成。 型：纖維粥樣斑塊-特征性的病變（白色斑塊突入動脈腔內(nèi)-管腔狹窄）-纖維帽形成。 附：Va-纖維粥樣斑塊 Vb-鈣鹽沉著的斑塊 Vc-斑塊已纖維化 型：復(fù)合病變-嚴(yán)重病變-纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓。 附：VIa-斑塊破裂或潰瘍 VIb-壁內(nèi)血腫 VIc-血栓形成,脂質(zhì)條紋變化,纖維斑塊病變：AS最具特征性的變化纖維帽（外）脂質(zhì)池

7、（內(nèi)）,動脈粥樣硬化,復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓,正常動脈,鈣化,纖維化,粥樣硬化,穩(wěn)定斑塊：厚纖維帽 小脂質(zhì)池 不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：薄纖維帽 大脂質(zhì)池 冠脈造影、冠脈內(nèi)超聲,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,【分期和分類】 （一）無癥狀期或稱亞臨床期-無

8、器官或組織受累 （二）缺血期-血管狹窄 （三）壞死期-血管內(nèi)血栓形成-血管閉塞 （四）纖維化期-器官組織纖維化和萎縮 患者可不經(jīng)過壞死期而進(jìn)入纖維化期，而在纖維化期的患者也可重新發(fā)生缺血期的表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】 一、一般表現(xiàn)：體力、腦力衰退 二、主動脈粥樣硬化（X線 脈壓差 MRI 超聲） 胸主動脈瘤 破裂可致命 腹主動脈瘤 動脈夾層分離（內(nèi)膜破裂所致） 三、冠狀動脈粥樣硬化 四、顱腦動脈粥樣硬化 五、腎動脈粥樣硬化 六、腸系膜動脈粥樣硬化 七、四肢動脈粥樣硬化,【實驗室檢查】 1、生化檢查：總膽固醇增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高、ApoA降低、ApoB和Lp（a）增高 2、X線：主動脈粥樣硬化表現(xiàn)。 選擇性或數(shù)字減影法造影管腔狹窄或動脈瘤病變、病變部位、范圍和程度確定介入或手術(shù)方法 3、多普勒超聲：顱內(nèi)動脈、頸動脈、四肢動脈、腎動脈血流和血管病變情況。 4、腦電阻抗圖、腦電圖、CT、MRI-顱腦動脈及腦組織病變情況。 5、放射性核素心臟檢查、超聲心動圖、心電圖及負(fù)荷試驗 6、血管造影 7、血管內(nèi)超聲、血管鏡檢查,【防治】 一、一般防治措施：從兒童期開始預(yù)防。 1