1、.,直腸癌carcinomaofrectum,安貞醫(yī)院普外科張雯雯,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院普外科,.,概述,直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位,.,我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點,直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%75%；青年人直腸癌比例高，約占10%15%；,概述,.,病因,直腸癌發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：飲食及致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；直腸慢性炎遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。,.,病理學(xué),大體類型,

2、潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移。腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預(yù)后較好。浸潤型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。,.,內(nèi)鏡所見,.,.,病理學(xué),組織學(xué)類型,腺癌管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。粘液腺癌：占10%20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。印戒細(xì)胞癌：胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。未分化癌：癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。,.,病理學(xué),組織學(xué)類型,腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段

3、及肛管，為中、低分化。惡性黑色素瘤：少見。,.,臨床表現(xiàn),大便習(xí)慣改變（直腸刺激癥狀）：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感。急慢性腸梗阻（腸腔狹窄癥狀）：腸腔狹窄時大便變細(xì)、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀。癌腫破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血8090%，便頻6070%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。腹痛、貧血、惡液質(zhì)（周圍臟器浸潤癥狀）：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。,.,診斷,根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達95%以上,.,診斷

4、,常用的檢查手段,大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%10%。,.,診斷,影像學(xué)檢查,鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。腹部超

5、聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。,.,診斷,腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān)；CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。其它檢查：腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。,.,治療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,.,治療,直腸癌部位的劃分：,從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中

6、段：距齒狀線510cm；下段：距齒狀線5cm以下；從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。,.,治療,直腸癌根治手術(shù)原則,足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙,.,治療,術(shù)式選擇,根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。,.,治療,局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，

7、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。,術(shù)式選擇,.,Miles術(shù),.,治療,經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixons術(shù)）：適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價。,.,.,治療,經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：切除不徹底，已經(jīng)很少用。,.,.,治療,腹腔鏡

8、直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)：可保護病人術(shù)后排尿功能和性功能，改善生活質(zhì)量。姑息性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。,術(shù)式選擇,.,治療,放療,術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達到根治或局部復(fù)發(fā)的病人,.,治療,化療,根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率，但一期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有：動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。,.,治療,化療時機、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗而定?；煹某Ｒ?guī)模式：單一化療:5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療:增強療效,降低毒副作用輔助化療:聯(lián)合其他手段,.,治療,其它治療：基因治療導(dǎo)向治療免疫治療等,.,護理方案及其進展,目標(biāo)：心態(tài)、營養(yǎng)、生活方式、病情變化處理、家屬理解臨床基本護理：術(shù)前護理、術(shù)后護理專業(yè)特色護理（結(jié)腸造口術(shù)）：造口分類：端式造口、袢式造口、暫時性造口、永久性造口,.,護理方案及其進展,結(jié)腸造口術(shù)前定位：看得到、便于裝載、結(jié)腸左回腸右、腹直肌處防疝、臍上適用于輪椅者橫結(jié)腸者、臍下便于自理。結(jié)腸造口術(shù)的并發(fā)癥：缺血性壞死、造口出血、腸管回