1、第五講衛(wèi)生支付,內容提要,第二節(jié)衛(wèi)生支付方式,第三節(jié)主要衛(wèi)生支付方式及其特點,導言,籌資,支付,主要討論衛(wèi)生費用來源問題,主要討論衛(wèi)生費用的使用問題,第一節(jié)衛(wèi)生支付概述,1.支付是市場交易過程中財產從一方（可是是個人或是組織）轉移至另一方的過程。在交易過程中，通常將買方（服務對象）稱為第一方，賣方（服務提供者）稱為第二方，其余的組織為第三方。衛(wèi)生支付具有典型的第三方支付特點。,2.衛(wèi)生支付基本過程,各類衛(wèi)生服務,各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構,衛(wèi)生支付包括：患者自付和第三方支付兩種,包括：衛(wèi)生服務機構和個人,包括衛(wèi)生服務機構和個人,支付方,供方,3.衛(wèi)生支付制度,衛(wèi)生支付制度（衛(wèi)生第三方支付制度）是指為

2、了規(guī)范衛(wèi)生服務購買方與衛(wèi)生服務提供方以達成相關政策目標和合理補償而共同遵守的一系列行為準則。分為：供方支付制度和需方支付制度,4.衛(wèi)生支付制度的作用,對衛(wèi)生服務供方的作用,對醫(yī)療保險制度的作用,對醫(yī)療機構改革的作用,第二節(jié)衛(wèi)生支付方式,1.支付方式概念是指衛(wèi)生服務支付方對規(guī)定服務的消耗進行補償的途徑和方法，包括對衛(wèi)生服務提供方的補償，也包括對覆蓋人群的補償。,2.衛(wèi)生支付的核心要素,支付標準,2.衛(wèi)生支付的核心要素,（1）支付單元,是指將衛(wèi)生服務劃分為邊界相對清楚的單元，使之成為一個獨立的產品，以確定價格。其測算依據：以投入為基礎：依據過往投入，來確定未來某分項的支付預算以產出為基礎：按服務的

3、實際產出來測算支付價格以結果為基礎：以一定標準來衡量衛(wèi)生服務結果，并以此作為支付單元。,2.衛(wèi)生支付的核心要素,（2）支付標準確定標準的時間：事前、事后確定支付標準的方法：最大的挑戰(zhàn)是如何制定一個適宜的標準，以鼓勵供方提供適宜的、具有成本效果的診療服務，這一標準既不又不能過高導致過度服務，也不能過低導致服務提供不足支付標準的調整：支付標準要適時調整,2.衛(wèi)生支付的核心要素,（3）結算時間點事前結算事后結算,3.支付方式與激勵機制,經濟人假設不同的支付方式會產生不同的經濟信號，供方對這些信號的反應表現為追求自身利益最優(yōu)化的醫(yī)療行為支付方式的不同將對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的產生深刻影響,4.供需雙方的

4、財務風險,患者全部承擔-供方、第三方、需方共同承擔的趨勢。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,1.分項預算是在某一特定時間范圍內，將固定資金分配給供方，以覆蓋某些特定的明細項目（或投入成本）。定目項預算：如人員工資、大型設備采購、基建、運營費用等優(yōu)點：便于嚴格管理，確保資金的用途。缺點：限制供方項目資金的轉移，很難對達到最優(yōu)投入組合產生激勵作用,第三節(jié)主要支付方式及其特點,2.按項目付費屬后付費制的傳統形式，其特點是醫(yī)院收入與提供的服務項目數量直接相關。在已設定標準價格的前提下，醫(yī)院往往以過度醫(yī)療服務和誘導需求來增加收入優(yōu)點：對供方提供較多的經濟刺激，促使其提供更多的服務項目。缺點：費用控制力弱，易

5、存在過度醫(yī)療和資源浪費的問題，管理成本高。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,3.按服務單元付費根據歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后按供方提供的服務單元量進行償付。是一定程度的服務項目綜合。醫(yī)院獲得更多補償方法降低服務單元成本，既可以通過加強管理、提高技術水平來實現，也可通過推諉重病人、多收輕病人以及減少服務來實現。增加服務次數,優(yōu)點：操作簡單、管理成本低缺點：刺激醫(yī)院推委重癥病患、分解服務次數，提供過量服務，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務質量降低,第三節(jié)主要支付方式及其特點,4.總額預付屬于預付制，由政府或醫(yī)療保險機構與供方協商，確定在一定時期內支付給醫(yī)療機構的醫(yī)療保險費用總額，

6、并預付給醫(yī)療機構包干使用，用于購買一定數量和質量的醫(yī)療服務。優(yōu)點：將醫(yī)療消費和費用控制放權給供方，可以有效防止誘導需求的產生。管理成本較低。缺點：預付費額度核算難度較大；監(jiān)管不力易導致供方懈怠。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,5.按人頭付費是指支付方式以注冊的個人為支付單元，固定支付一定時期內的所有服務費用。優(yōu)點：鼓勵供方降低成本，防止過度提供服務，促進供方更加關注預防保健和公共衛(wèi)生服務，減少更加昂貴的治療性服務。缺點：供方可能為了控制成本而減少一些必要的服務；篩選相對健康的對象，拒絕重病人；一定時期內,限制了需方對供方的選擇，供方缺乏競爭。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,6.按床日付費是對每位患

7、者每一天的門診或住院服務按固定費用支付給供方，是以天為支付單元付費方式。優(yōu)點：激勵醫(yī)院提高效率，減少檢查和手術缺點：供方承擔了大部分經濟風險，它們會限制每天的服務量并延長住院時間。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,7.按病種付費是以某個疾病治療方法的標準操作為基礎，根據事先確定的臨床治療方案，將特定的診療過程中產生的費用額包干，支付方據此支付，結余歸醫(yī)院，超支不補。優(yōu)點：約束力強于按服務單元支付，在一定程度上促進了管理和成本核算。缺點：能被納入的病種有限，患者的不配合會增加控費風險。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,8.以疾病診斷相關分組為基礎的預付制將住院病人按疾病、診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病情的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別制定相應的償付費用標準，按這種費用標準對該組某級疾病的治療過程一次性向醫(yī)療機構償付。優(yōu)點：提高醫(yī)院行為的透明度，增強信息標準化程度缺點：費用標準的確定難度大，程序復雜、管理費用高。,第三節(jié)主要支付方式及其特點,9.按績效付費是依據供方的工作績效對其進行支付的方式，將費用補償與有關工作品質或目