1、.,第二章口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫,.,1.掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫2.掌握牙記錄格式的符號法和FDI記錄法3.熟悉知情同意書簽署的重要性,課堂目標,.,問診：1.主訴2.現(xiàn)病史3.既往史4.家族史,一般檢查法,.,頜面部口內(nèi),視診,.,探診,.,叩診：1.工具2.方法（方向）3.注意事項（順序、力量）4.結果記錄,.,1）根尖部捫診：2）膿腫捫診法：3）唇、頰、舌觸診：雙指雙合診4）口底觸診：雙手雙合診5）淋巴結觸診：6）顳下頜關節(jié),觸（捫）診,.,1.依松動幅度分度松動：松動幅度在1mm以內(nèi)。度松動：松動幅度為1-2mm度松動：松動幅度大于2mm2.依松動方向分度松動：唇（頰）舌向松

2、動度松動：唇（頰）舌向松動，伴近遠中向松動度松動：唇（頰）舌向松動，伴近遠中向與垂直向松動,牙齒松動度檢查,.,（一）溫度測試利用低于10或高于60的溫度刺激測驗牙髓反應，以判斷牙髓情況。牙髓炎癥時，對溫度耐受性降低，較為敏感；牙髓退變或壞死時，則對溫度刺激反應遲鈍或消失。測驗時需與對側同名牙或鄰牙對比。,特殊檢查法,.,（1）方法步驟1）醫(yī)囑說明說明可能出現(xiàn)的感覺，并請患者在有感覺時舉手示意。2）測試牙隔離隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面。3）選擇工具冷測：小冰棒、氯乙烷。熱測：牙膠棒。4）測試位置刺激源放置在牙齒的正常唇（頰）面頸1/3處。（注：燒熱牙膠棒時使之變軟，但不要冒煙燃燒）5）對

3、照牙選擇及測試順序選擇同頜同名牙作為對照牙，先測對照牙，再測測試牙。,.,.,（2）結果的描述1）正常：牙髓有反應，但不疼痛，與對照牙相同，表示牙髓活力正常；2）敏感：測試牙對溫度刺激（尤其冷刺激）反應迅速，有疼痛感覺，持續(xù)時間極短暫，一般為可復性牙髓炎。測試牙對溫度刺激反應迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時間長，一般為急性牙髓炎早期。熱診試驗疼痛，冷診試驗緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。3）遲鈍：冷熱診試驗遲鈍，表示牙髓有部分壞死；4）無反應：冷熱診試驗均無感覺，表示牙髓壞死；,.,（3）常見問題1）檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。2）測試時未隔濕。3）未選對照牙或對照牙選擇錯誤，測試順序顛倒。4）測試部位有

4、缺損或充填體。5）測試時用三用槍的水或氣。6）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。7）結果記錄錯誤。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。8）冷測時，如有多個可疑牙，應從后部向前逐個測驗。,.,（二）牙髓活力電測驗,利用不同強度的電流，通過牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強度表所示的數(shù)字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質。,.,（1）操作前要點：掌握操作方法；操作前告訴患者檢查目的，囑患者有刺麻感時舉手示意。（2）操作方法：操作時先隔離唾液，擦干受試牙。醫(yī)師左手持口鏡接觸患者頰唇黏膜，或用手直接接觸黏膜，右手握筆式持測試器。用牙膏放到被測牙面上，將牙髓活力

5、電測儀的工作段放于牙齒唇(頰)面頸/3處，逐漸加大電流強度，當患者有感覺時，將工作端離開牙面并記錄讀數(shù)。一般重復2-3次，取平均值。先測正常牙，與被檢牙相比較。,.,.,（3）結果及臨床意義：測試牙電流強度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測試牙電流強度無反應，表示牙髓全部壞死；,差值大于10，才有意義,.,（4）注意事項：1）傷后6周內(nèi)的牙，牙髓神經(jīng)呈暫時休克狀態(tài)，出現(xiàn)假陰性結果2）新萌出的牙，根尖未發(fā)育完全，牙髓對電流常無反應3）牙髓壞死液化、患牙有大面積銀汞充填體或全冠時可能出現(xiàn)假陽性結果4）電測儀會干擾心

6、臟起搏器的工作而誘發(fā)心律失常，安裝心臟起搏器者禁用。,2020/7/4,.,二、診斷性備洞,判斷牙髓活力最有效的方法。,.,三、局部麻醉法,急性牙髓炎三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）,.,四、X線檢查,重要的輔助檢查方法,最常用,全景片,觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況,口內(nèi)片,根尖片,檢查牙冠和牙根，應用最廣,咬合翼片,觀察上下牙冠，用于檢查鄰面齲和修復體，但不能照出牙根。,咬合片,檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙,.,.,1.血液檢查2.活體組織檢查：可靠，結論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢3.口腔微生物涂片和培養(yǎng)4.脫落細胞學檢查,五、實驗室檢查,.,

7、六、光纖透照檢查主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時選用。,.,七、穿刺,了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液膽固醇結晶或少量炎癥細胞膿液急性：中性粒細胞為主慢性：淋巴細胞為主血液主要是紅細胞,.,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。,.,書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。,.,書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質量的控制

8、醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù),.,病歷記錄項目,1,牙記錄格式,2,.,主訴,家族史,既往史,一般項目,現(xiàn)病史,病歷記錄項目,.,診斷,知情同意書,治療計劃,會診記錄,病歷記錄項目,治療記錄,口腔檢查,醫(yī)師簽名,.,青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人,例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨質瘤常見于黑種人,例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等,某些地區(qū)由于飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發(fā)生。,白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。,每位患者的就診身份,一般項目,.,主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?；颊叩恼Z言，簡明扼要部位+癥狀+發(fā)病時間（或

9、病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。,注意：不能用專業(yè)術語,.,示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復右側下頜缺失牙復診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解,.,現(xiàn)病史圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過程，曾做過的檢查（檢查結果）、曾做過的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關的陰性癥狀也要記錄。有邏輯性。時間應和主訴一致。,.,示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側面部放散，無

10、咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。,.,既往史和家族史,有選擇地記錄與主訴有關的部分。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。例如個別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記錄為“無特殊”,.,例如：既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）例如：既往史：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。,.,檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙

11、周、粘膜、牙列、咬合關系等。,.,口腔外部檢查：頜面部檢查：面部對稱。顳下頜關節(jié)檢查：關節(jié)有無壓痛、彈響；開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。,.,口腔內(nèi)部檢查（齲?。x完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體全冠缺失牙或未萌牙,.,口腔內(nèi)部檢查（牙周）牙齦的色、形、質口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，+，+出血指數(shù)（BI）、探診出血和牙周袋深度（PD）叩痛：(-)，()，(+)，(+)，(+)松動度：(-)，度，度，度,.,口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜）色上皮完整性（捫診）基底,.,示例：檢查：6MO齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩(-)，齦正常，松(-)，冷（熱）測持續(xù)疼痛，X片示6根

12、尖周無異常。,.,示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(+)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。,.,示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側緣有一突性潰瘍，約22.51.5cm，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結1，固定，觸痛。,.,診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項

13、時，應當主次分明。,.,1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。,不能用癥狀代替診斷,.,示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎,.,會診記錄申請會診記錄：患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的；會診意見記錄：會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。,.,治療計劃明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面的治療計劃，包括對癥處理和根治療法。先主訴診斷，再其他；根據(jù)病情演化，適時調整；要取得病人的同意.,.,治療計劃：主訴

14、?。哼x擇恰當治療方法，首先治療。非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設計治療步驟，治療中及時調整；非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設計，提出治療建議。,.,示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.766牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復治療。,.,知情同意書病情狀況檢查治療預后費用可能出現(xiàn)的非意愿狀況,.,治療記錄,1.部位+操作步驟+操作中觀察2.輔助檢查名稱3.藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法4.復診時間：封失活劑要明確到小時，并口頭強調,.,當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復雜疾病試行治療需記錄疾病預后、可能

15、出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。,.,示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.2524粒，0.52/日口服,.,醫(yī)師簽名,醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實習醫(yī)師、進修醫(yī)師必須有指導醫(yī)師簽名,.,牙記錄格式,一、FDI牙位表示法,.,二、帕爾默牙位表示法帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以“”“”“”“”或者ABCD表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。,.,部位記錄法乳牙牙位記錄：

16、羅馬數(shù)字,.,恒牙牙位記錄：阿拉伯數(shù)字,.,通用編號系統(tǒng)（順時針方向）乳牙臨床記錄：英文字母A-T恒牙臨床記錄：阿拉伯數(shù)字1-32,.,日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側頜面部放散。檢查：6MO齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6急性牙髓炎治療：6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，月日復診行根管預備。囑如痛復診。簽名,.,日期：復診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：6暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異

17、常。治療：6去暫封，去凈腐質，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴大根管口，M4預備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，月日復診行根管充填。囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側咀嚼，防劈裂。,.,日期：復診：無不適檢查：6暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6去暫封，根管導入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，月日復診行永久充填。囑不要用患側咀嚼，防劈裂。簽名,.,1、病歷記錄的作用如下，除外（）A、診斷和治療的依據(jù)B、疾病治愈的判斷標準C、提高醫(yī)療質量的資料D、總結醫(yī)療經(jīng)驗的根據(jù)E、涉及法律爭議的依據(jù),2、口腔檢查的