1、穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛的分型,勞力性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛,概念,穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP)是在冠狀動固定性嚴重脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷增加引起急劇的、暫時的心肌缺血與缺氧臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖,纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細

2、胞(修復(fù)型),中層平滑肌細胞(收縮型),外膜,發(fā)病機制,當(dāng)冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。,決定心肌耗氧量的主要因素,心率心肌收縮力心肌張力“心率收縮壓”常作為簡便而實用的估計心肌氧耗量的臨床指標。,發(fā)病機制,心肌細胞攝取血液氧含量的65-75%冠狀動脈有強大的儲備力量運動、缺氧時，冠狀動脈通過適當(dāng)?shù)臄U張來增加血流量冠狀動脈病變，血流量減少，擴張性減弱，一旦耗氧量增加即引起心絞痛,發(fā)病機制,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,發(fā)病機制,冠脈供血,心

3、肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),病理解剖,冠狀動脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者有1、2或3支動脈直徑減少70的病變者分別各有25左右，510有左冠狀動脈主干狹窄。其余約15患者無顯著狹窄，而與冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌增加等有關(guān)。,病理生理,患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓增高，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。發(fā)作時，左室收縮力降低，心排血量降低，左室舒張末壓增高。左室壁收縮不協(xié)調(diào)。,臨床表現(xiàn),癥狀,部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：,主要在

4、胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,部位,壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感不象針刺或刀割樣痛發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,性質(zhì),體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速急性循環(huán)衰竭,誘因,休息或含服硝酸甘油可緩解。,緩解方式,疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,持續(xù)時間,體征,心絞痛發(fā)作時常見心率增快血壓升高表情焦慮皮膚冷或出汗有時出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血，功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不

5、全所致）。,實驗室檢查,血生化心肌壞死標志物,心電圖,是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括：靜息時心電圖發(fā)作時心電圖動態(tài)心電圖心電圖負荷試驗：平板運動試驗,靜息時心電圖,約半數(shù)患者心電圖正常，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。,心絞痛發(fā)作時心電圖,絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性的ST段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波改變（倒置或平時倒置發(fā)作時直立）。,平板負荷試驗,穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris,3負荷心電圖：目的：

6、對疑診CAD者檢查有無潛在心肌缺血指征：疑診CAD，危險因素患者的篩查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測，血運重建術(shù)前后評價禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽性標準：ST段壓低0.1mV持續(xù)2min.,負荷心電圖,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min,超聲心動圖,二維超聲心動圖：（靜息或多巴份丁胺負荷試驗）可探測到節(jié)段性運動異常、心肌收縮減弱、室壁瘤和EF降低。,穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris,超聲心動圖,2負荷超聲心動圖分類：運動負荷超聲心動圖藥物負荷超聲心動圖心房調(diào)搏負荷試驗評價：心肌缺血

7、范圍與程度室壁運動異常：運動減弱、運動消失、矛盾運動、室壁瘤,穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris,放射性核素檢查,201TI-心肌顯像靜息時201TI顯像灌注缺損-心肌梗死運動后顯像灌注缺損-冠狀動脈缺血放射性核素心室造影正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET）判斷心肌血流灌注了解心肌代謝情況,穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較,冠狀動脈增強CT檢查（CTA）,冠狀動脈造影檢查,最重要的檢查手段。適應(yīng)證：（l）胸痛似心絞痛而不能確定者;（2）冠狀動脈造影明確病變，以決定是否介入性治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。（3）中老年患者出現(xiàn)嚴重心律失常、心臟增大或充血性心力衰竭而懷疑冠心病者。,冠狀動

8、脈造影,是經(jīng)皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈造影導(dǎo)管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動脈開口，向冠狀動脈內(nèi)注入少量造影劑，以觀察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動脈疾病的“金標準”。另外，通過冠狀動脈造影，為冠心病的進一步治療，如介入治療、冠狀動脈旁路移植手術(shù)提供依據(jù)。,選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標準,CAG,其他檢查,冠狀動脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。核磁共振（MRI）：可顯示冠脈近段血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。冠狀動脈血管內(nèi)窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。冠狀動脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像（OCT）冠狀動脈血流儲備分數(shù)測定(FF

9、R),CAD診斷：新方法,A,B,A,血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴重狹窄不是活動病變.,B,診斷,典型發(fā)作特點休息或含硝酸甘油后緩解存在冠心病的易患因素：年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病心電圖冠狀動脈造影,鑒別診斷,急性心肌梗死心臟神經(jīng)癥胸廓骨骼肌病變：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀皰疹前期等。消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎住㈦躔?、消化性潰瘍、膽囊炎、膽心綜合征等。其他心血管疾病引起的心絞痛。,心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點,CCS心絞痛程度分級,級一般體力活動不受限，僅在強、快和持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。級一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮風(fēng)中

10、、精神應(yīng)激、醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛，一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。級一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m或登樓一層引起心絞痛。級輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。,發(fā)作期治療,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈心肌供血擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗,硝酸甘油,0.30.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分鐘即開始起效，約半小時后作用消失。延遲見效或完全無效時提示患者并非冠心病或為嚴重的冠心病，但應(yīng)除外藥物失效或未溶解。,緩解期的治療,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊5.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin)6.抗凝治療：改善微