1、以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期麻醉管理,ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康復(fù)外科指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用,ERAS是圍術(shù)期一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥加速病人術(shù)后康復(fù)促進(jìn)病人早日出院ERAS核心減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥節(jié)約醫(yī)療資源和成本提高患者滿意度,ERAS最早在結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用獲得成功，現(xiàn)已擴(kuò)展到各類手術(shù)，薈萃分析顯示ERAS好處多多BMJ,2001,

2、322:473476對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg,2011,146(5):571-577,丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,HenrikKehlet教授,BrJAnaesth1997;78:606-17.,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,BrJAnaesth1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,ERAS指標(biāo)評(píng)估,ERAS的內(nèi)容,ERAS應(yīng)用多學(xué)科,術(shù)前宣教,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,1,營(yíng)養(yǎng)不良的篩

3、查和治療,2,禁食及口服碳水化合物,3,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,4,預(yù)防性抗血栓治療,5,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素SurgEndosc2012,26(2):442-450營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素,篩查與治療營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%或更高；患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10d；體重指數(shù)18.5kg/m2；清蛋白30g/L（無(wú)肝腎功能不全）AsiaPacJClinNutr,2015，24(3)367-378,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)

4、準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑,Surgery2011;149:830-40.,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦,美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦,Anesthesiology2002;96:100417,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,切口性質(zhì)是預(yù)防性

5、應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)清潔手術(shù)（類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多等手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等清潔-污染手術(shù)（類切口）和污染手術(shù)（類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)于已存在感染（類切口)，術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)

6、置換等患者獲益AMJSURG,2005，189(4):395-404抗菌藥物的選擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充若手術(shù)時(shí)間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%推薦中、高?；颊撸–aprini評(píng)分3分）手術(shù)前212h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施

7、，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等,呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治,呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥Ann，F(xiàn)rAnesthReanim2014,33(7-8):480-483對(duì)于高?；颊叻e極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。,呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治,術(shù)前肺功能評(píng)估評(píng)估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率制定呼吸鍛煉計(jì)劃，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢

8、。,呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治,藥物治療主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用對(duì)于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。,麻醉管理的優(yōu)化,麻醉前評(píng)估與處理心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。,麻醉

9、管理的優(yōu)化,麻醉前評(píng)估與處理貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素需進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估與處理治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥力爭(zhēng)達(dá)到最佳狀態(tài)。,麻醉管理的優(yōu)化,麻醉前評(píng)估與處理麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物a受體激動(dòng)劑、B受體阻滯劑和NSAIDs,麻醉管理的優(yōu)化,麻醉藥物盡可能使用短效藥物吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達(dá)唑侖肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、順阿曲庫(kù)銨等避免使用長(zhǎng)效肌松藥阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等,

10、麻醉管理的優(yōu)化,麻醉方式的選擇局部麻醉和區(qū)域麻醉(包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區(qū)域麻醉是ERAS提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜阻滯、局部切口麻醉藥物浸潤(rùn)等多種形式，同時(shí)綜合考慮患者的個(gè)體情況及具體手術(shù)方式。,MinervaAnestesiol，2014，80(11)：1228-1233,麻醉管理的優(yōu)化,麻醉深度管理(建議行麻醉深度監(jiān)測(cè))全身麻醉避免術(shù)中知曉，避免麻醉過深吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個(gè)MAC，BIS4060靜脈麻醉：維持BIS4060老年患者避免長(zhǎng)時(shí)間BIS45,麻醉管理的優(yōu)化,呼吸管理(建議行肌松監(jiān)測(cè))控制吸入氧濃度至動(dòng)脈氧分

11、壓與氧飽和度正常避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧（FiO280%）吸入采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略4個(gè)成串刺激比值0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管,麻醉管理的優(yōu)化,術(shù)中保溫(建議常規(guī)行體溫監(jiān)測(cè))目標(biāo)維持患者術(shù)中核心體溫36被動(dòng)升溫棉被袖套主動(dòng)升溫預(yù)加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施。,麻醉管理的優(yōu)化,液體治療：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注基礎(chǔ)量為12ml/kg/h補(bǔ)充平衡晶體液，術(shù)中失血按11復(fù)雜性手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（SV、CO、收縮SPV、PPV等）后，以12ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)血管活性藥物術(shù)中首選平衡鹽晶體溶液。,麻醉管理的優(yōu)化,血糖控

12、制(防止高血糖避免低血糖)術(shù)中胰島素控制血糖接近正常7.810mmol/L低血糖血糖2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙；長(zhǎng)時(shí)2.2mmol/L腦死亡，全麻鎮(zhèn)靜患者風(fēng)險(xiǎn)更高ICU3d危重患者，目標(biāo)血糖8.4mmol/L整形手術(shù)，器官移植術(shù)后目標(biāo)血糖6.08.0mmol/L其余目標(biāo)血糖12.0mmol/L腦血管疾病難以5.6mmol/L以下的血糖水平，可放寬至12.0mmol/L,麻醉管理的優(yōu)化,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成術(shù)前抗凝預(yù)防術(shù)中使用下肢加壓裝置,麻醉管理的優(yōu)化,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)危險(xiǎn)因素女性PONV或暈動(dòng)癥病史非吸煙者術(shù)后阿片類藥物使用吸入麻醉藥使用成年人50歲腹腔鏡手術(shù)方式PONV術(shù)后發(fā)

13、生率2535,WorldJSurg，2013，37(2)：259284,降低PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦策略,局部麻醉避免全麻,靜脈麻醉藥首選丙泊酚,避免使用吸入麻醉藥,適當(dāng)水化,限制使用阿片類藥物,AnesthAnalg，2014，118(1)：85-113,麻醉管理的優(yōu)化,麻醉管理的優(yōu)化,術(shù)后相關(guān)問題處理原則,術(shù)后相關(guān)問題處理原則,引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素,術(shù)后相關(guān)問題處理原則,促進(jìn)腸功能恢復(fù)預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物用量控制液體入量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)使用選擇性外周阿片受體拮抗劑不留置鼻胃管、咀嚼口香糖早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等,術(shù)后相關(guān)問題處理原則,盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可降低感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、不增加吻合口瘺發(fā)生率早期進(jìn)食時(shí)間直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h