1、,picco技術(shù)在icu中的應(yīng)用,對(duì)于重癥患者，往往存在血流動(dòng)力學(xué)的障礙（如各種休克、嚴(yán)重膿毒癥、大手術(shù)等），需要對(duì)容量、心輸出量等進(jìn)行監(jiān)測(cè),正確的監(jiān)測(cè)才能正確的治療,當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)我們迫切想要知道？,心輸出量如何？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機(jī)械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,心率、血壓、尿量、皮膚彈性.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)swan-ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pac）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（cvp）經(jīng)食道超聲（tee）picco,picco

2、技術(shù)參數(shù)能回答以下問(wèn)題,心血管狀況如何？心輸出量（co）前負(fù)荷如何？心舒張末期容積(gedv)擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？每搏量變異(svv)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(gef)是否會(huì)發(fā)生（已經(jīng)）肺水腫？血管外肺水（evlw）,什么是picco技術(shù)?,3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)心輸出量co全心舒張末期容積gedv胸腔內(nèi)血容量itbv血管外肺水evlw*肺血管通透性指數(shù)pvpi*心功能指數(shù)cfi全心射血分?jǐn)?shù)gef,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)連續(xù)心輸出量pcco動(dòng)脈壓ap心率hr每搏量sv每搏量變異svv脈壓變異ppv系統(tǒng)血管阻力

3、svr左心室收縮力指數(shù)dpmax*,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,兩部分參數(shù),picco,picco連接示意圖,基本原理,熱稀釋法：病人置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管溫度指示劑（冰鹽水）中心靜脈分布在胸腔各腔室股動(dòng)脈溫度衰減曲線各腔室容量分布測(cè)量開始，溫度指示劑（冰鹽水）上腔v右a右v肺a血管外肺水肺v左a左v升主a腹主a股apicco導(dǎo)管接收端計(jì)算機(jī)將整個(gè)“熱稀釋”過(guò)程畫出“熱稀釋”曲線,并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析,得出一基本參數(shù),然后結(jié)合picco導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù),每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動(dòng)脈壓、血管外肺水指數(shù)。,picco技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)

4、傷小-只需放置中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管-無(wú)需肺動(dòng)脈導(dǎo)管-可用于小兒童初始設(shè)置時(shí)間短-可在幾分鐘內(nèi)開始使用動(dòng)態(tài)、連續(xù)測(cè)量-每次心臟跳動(dòng)測(cè)量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng)性（beatbybeat）無(wú)需胸部x線-來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管位置效費(fèi)比-比連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格便宜-動(dòng)脈picco導(dǎo)管可以放置10天-減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi)參數(shù)更明確-即使對(duì)于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言picco參數(shù)也非常易于判斷和理解血管外肺水-床旁定量測(cè)量肺水腫,picco各主要參數(shù)的臨床意義,全心舒張末期容積gedv胸腔內(nèi)血容量itbv血管外肺水evlw每搏變異量svv脈壓變異量ppv心功能指數(shù).ci.,全心舒張末期容積（gedv）,舒張末時(shí)心臟4個(gè)

5、腔室的容積之和。正常值為680-800ml/m2，它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.,胸腔內(nèi)血容量（itbv）,是全心舒張末期容積（gedv）+肺血管內(nèi)血液容積（pbv）,itbvtd(ml),itbv=1.25xgedv,itbv=1.25*gedv28.4ml,gedvvs.itbvin57intensivecarepatientssakkaetal,intensivecaremed26:180-187,2000,itbi正常值為850-1000ml/m2，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。itbv指數(shù)可作為心臟前負(fù)荷

6、的靈敏度指示器，是較pcwp(肺毛細(xì)血管契壓)和cvp更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.,extravascularwatercontentofthelung,pulmonarycirculation,leftheart,rightheart,lungs,血管外肺水（evlw）,evlw=extravascularlungwater,bodycirculation,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過(guò)度補(bǔ)充有預(yù)警功能,肺水,血管外肺水（evlw）與ards的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住icu時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫

7、方面優(yōu)于胸部x線,elwi=7ml/kg,elwi=8ml/kg,elwi=14ml/kg,elwi=19ml/kg,extravascularlungwaterindex(elwi)normalrange:37ml/kg,pulmonaryoedema,normalrange,肺水,101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)pcwp和evlw的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在evlw組的病人住icu的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。,每搏變異量（svv）,呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,svmaxsvmin,svv=,svmean,呼吸周期中，壓力波形的變化ppv和svv類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,脈壓變異量（ppv）,ppmaxppm