1、.,1,ACL/PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序,.,2,ACL/PCL的解剖結(jié)構(gòu)及作用 ACL/PCL損傷的機(jī)制 ACL/PCL損傷的臨床特點(diǎn)及診斷 ACL/PCL損傷的術(shù)后康復(fù)及注意事項(xiàng),.,3,ACL/PCL的解剖結(jié)構(gòu)及作用,.,4,前交叉韌帶 （Anterior Cruciate Ligament :ACL） 起自脛骨髁間隆起前方內(nèi)側(cè)，與內(nèi)、外側(cè)半月板的前角愈著，斜向后上方外側(cè)，纖維呈扇形附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè) 防止脛骨前移 雙束：前內(nèi)束（AM），后外束(PL)，不同ROM緊張度不同，AM屈膝時(shí)較緊張，PL伸膝時(shí)較緊張。,.,5,后交叉韌帶 （Posterior Cruciate Ligame

2、nt:PCL） 起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上方內(nèi)側(cè)，愈著于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面 較ACL短而強(qiáng)韌，比較垂直 防止脛骨后移 雙束：前外束（AL），后內(nèi)束（PM）,不同ROM緊張度不同，屈膝時(shí)AL緊張，膝接近完全伸直時(shí)后內(nèi)束緊張。,.,6,ACL/PCL損傷的機(jī)制,ACL膝關(guān)節(jié)近伸直位時(shí)，膝內(nèi)翻或外翻扭傷 膝過伸損傷 膝關(guān)節(jié)屈曲位支持（90左右）：大腿從前面被撞或脛骨后被撞向前錯(cuò)位,.,7,PCL 膝過伸損傷 膝關(guān)節(jié)屈曲至110時(shí)脛骨 前部受撞,.,8,韌帶損傷分級(jí)（依嚴(yán)重程度分級(jí)）,一級(jí)損傷：臨床表征最為輕微，患者只感覺少許疼痛，無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 二級(jí)損傷：患者感覺劇痛并出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，韌帶內(nèi)

3、膠原纖維都相繼斷裂，導(dǎo)致整條韌帶出現(xiàn)半撕裂狀態(tài)。但在臨床檢查關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能被肌肉過度收縮（疼痛）而遮蓋，故在檢查受傷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)多數(shù)在病人在麻醉下進(jìn)行。 三級(jí)損傷：患者在受傷瞬間會(huì)感到劇痛但痛感會(huì)隨即減小。臨床檢查會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)十分不穩(wěn)定，此時(shí)韌帶已完全失去負(fù)荷的功能，但在外表看來有可能它沒有完全斷裂,.,9,臨床檢查,.,10,ACL（單純ACL損傷）,急性膝關(guān)節(jié)損傷，可根據(jù)受傷動(dòng)作加以判斷 受傷時(shí)的內(nèi)有組織撕裂感，隨即產(chǎn)生疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn) 不能完成正在進(jìn)行的動(dòng)作或行走 關(guān)節(jié)積血腫脹,.,11,Lachmanstest,.,12,前抽屜試驗(yàn)（Anterior drawer test）: 軸移試驗(yàn)（

4、The pivot shift test）：,.,13,PCL損傷,膝關(guān)節(jié)損傷史 膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)及側(cè)向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 關(guān)節(jié)積血腫脹 疼痛 影響運(yùn)動(dòng)功能,.,14,PCL損傷物理檢查 后抽屜試驗(yàn),.,15,重力試驗(yàn)：脛骨下榻征,.,16,交叉韌帶的KT1000檢查,.,17,影像學(xué)檢查 X線檢查：對(duì)合并韌帶止點(diǎn)撕脫骨折或骨軟骨骨折時(shí)有診斷意義。 MRI：敏感性及精確度較高 膝關(guān)節(jié)鏡檢查,.,18,膝關(guān)節(jié)重建術(shù)是在炎癥消失、關(guān)節(jié)ROM活動(dòng)正常、肌肉功能和步態(tài)恢復(fù)后才進(jìn)行，一般是在三個(gè)禮拜后進(jìn)行,.,19,交叉韌帶術(shù)前康復(fù),目標(biāo) 康復(fù)教育 恢復(fù)正常步態(tài) 恢復(fù)正常ROM：減少術(shù)后關(guān)節(jié)纖維粘連的可能性 最大化

5、力量及功能，不借助輔具能上/下臺(tái)階 在各種平面上能獨(dú)立用拐杖，足尖著地負(fù)重行走，支具鎖定在0,.,20,注意事項(xiàng),避免熱敷 避免長(zhǎng)時(shí)間站立/行走/減速和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),.,21,康復(fù)措施, KT1000膝韌帶松弛度檢查 漸進(jìn)性步態(tài)訓(xùn)練 主動(dòng)ROM和輔助下主動(dòng)ROM練習(xí) 冷療指導(dǎo) 家庭計(jì)劃：術(shù)后康復(fù)教育 股四頭肌收縮訓(xùn)練 直抬腿練習(xí)（支具鎖定在0） 髕骨松動(dòng) 被動(dòng)伸直（墊毛巾）,.,22,交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)程序,.,23,康復(fù)評(píng)定,1、ROM:判斷傷后膝關(guān)節(jié)的障礙程度及康復(fù)治療后的關(guān)節(jié)功能 2、肌力評(píng)定:用徒手肌力評(píng)定大小腿屈、伸的肌力 3、肢體圍度的測(cè)量:可發(fā)現(xiàn)有無肌肉的萎縮，大腿圍度測(cè)量髕骨上

6、緣10cm的大腿周徑，小腿是測(cè)量髕骨下緣10cm的小腿周徑，與對(duì)側(cè)對(duì)比。 4、疼痛：用VAS法評(píng)定疼痛的程度 還有平衡、步態(tài)、感覺等,.,24,前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)程序,.,25,術(shù)后第一階段（02周）,目標(biāo)： 強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)完全被動(dòng)伸直 控制術(shù)后滲出，疼痛，腫脹 早期的漸進(jìn)性負(fù)重，直至單腿負(fù)重時(shí)無痛 防止股四頭肌被抑制 ROM：090,.,26,注意事項(xiàng),避免400的主動(dòng)伸膝 行走時(shí)支具鎖定在0 避免熱敷 避免長(zhǎng)時(shí)間行走、站立,.,27,治療措施,踝泵運(yùn)動(dòng) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動(dòng)伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下幾種方法（鍛煉的原則是被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉）： .仰臥

7、位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動(dòng)，稱為“閉鏈” 也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。 .可以使用CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉）進(jìn)行屈伸膝鍛煉。,.,28,雙側(cè)負(fù)重下的本體感覺訓(xùn)練 肌力練習(xí)：（原則上無痛下進(jìn)行） 直腿抬高訓(xùn)練 股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練 髖漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，加強(qiáng)近端力量 蹬踏練習(xí)（CKC） 股四頭肌再訓(xùn)練（EMS） 髕骨松動(dòng)：用手將髕骨往上下左右四個(gè)方向推動(dòng) 理療：超聲波、磁療 運(yùn)動(dòng)后冷療15min,2020/7/6,.,29,.,30,術(shù)后第二階段(26周),目標(biāo)： ROM達(dá)0125（日常功能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

8、范圍） 髕骨活動(dòng)度良好 腫脹輕微 股四頭肌肌力加強(qiáng) 恢復(fù)正常步態(tài)(無痛) 負(fù)重訓(xùn)練 在無痛與控制良好的條件下邁15cm的階梯,.,31,注意事項(xiàng),在充分股四頭肌控制和下肢對(duì)線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓 訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛 注意監(jiān)控患者的訓(xùn)練，避免損傷,.,32,治療措施,ROM 被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：0110，主動(dòng)活動(dòng)度：090； 進(jìn)行俯臥位、站立位主動(dòng)屈膝 CKC練習(xí)：增加靜蹲/重心的轉(zhuǎn)移，蹬踏練習(xí)（800） 髕骨松動(dòng) .肌力訓(xùn)練： .直腿抬高：SLR漸進(jìn)抗阻，阻力由0.5磅逐漸增加到5磅 .髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練：阻力由0.5磅逐漸增加到5磅 終末伸膝肌肉力量練習(xí)：在膝關(guān)節(jié)接近伸直

9、的范圍內(nèi)（020度）進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉。,.,33,步態(tài)及平衡訓(xùn)練： 水下步態(tài)訓(xùn)練：（確定符合水療適應(yīng)癥） 平行杠內(nèi)患肢部分負(fù)重訓(xùn)練（從25%開始），重心前后、 左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,.,34,術(shù)后第三階段（6-14周）,目標(biāo)： 恢復(fù)膝正常ROM 保護(hù)髕股關(guān)節(jié) 提高膝關(guān)節(jié)力量及協(xié)調(diào)性 增強(qiáng)下肢靈活性 在無痛與控制良好的條件下，邁下20cm的階梯,.,35,注意事項(xiàng),治療性和功能性練習(xí)避免產(chǎn)生疼痛 監(jiān)控活動(dòng)強(qiáng)度（長(zhǎng)時(shí)間站立/行走）,.,36,治療措施,ROM： 被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0140，主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0120 髕骨松動(dòng) 肌力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練： 等張肌肉力量訓(xùn)練。漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，阻力保持坐位

10、伸膝力量最大值的70-75% 靜蹲、主動(dòng)伸膝（OKC）ROM080 弓箭步訓(xùn)練,.,37,下肢靈活性訓(xùn)練 彈力帶綁下肢訓(xùn)練 邁階梯訓(xùn)練,.,38,術(shù)后第四階段（第14-22周）,目標(biāo) 能無痛跑步 最大限度提高力量和靈活性，以滿足ADL的要求,.,39,注意事項(xiàng),治療訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛 在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動(dòng),.,40,治療措施,繼續(xù)下肢力量和靈活性訓(xùn)練 當(dāng)力量足夠后，開始功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí) 等張伸膝（全弧無痛）（閉鏈練習(xí)優(yōu)先） 術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝韌帶KT1000檢查,.,41,術(shù)后第五階段（術(shù)后22周以上）,目標(biāo)： 對(duì)專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作沒有恐懼感 獲得最大力量和靈活性，以滿足專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)

11、要求,.,42,注意事項(xiàng),治療性和功能性活動(dòng)中避免疼痛 在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免體育活動(dòng),.,43,治療措施,繼續(xù)強(qiáng)化下肢力量下肢靈活性訓(xùn)練： .膝繞環(huán)練習(xí) .側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練 .側(cè)向跑或向后跑，垂直跳，跳繩 強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練（平衡板 訓(xùn)練） 強(qiáng)化向前跑練習(xí)，如跑步機(jī)跑步、短跑 強(qiáng)化功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，如單腿跳、雙腿跳和深蹲跳 KT1000膝韌帶檢查，功能性跳躍測(cè)試 依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo),.,44,后交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)程序,.,45, 術(shù)后第一階段（06周）,目標(biāo)： 控制術(shù)后腫脹，滲出，疼痛 ROM達(dá)090 防止股四頭肌抑制 提高髕骨活動(dòng)度 注意事項(xiàng) 避免主動(dòng)屈膝，因?yàn)榍ミ^程

12、中，移植物及固定部位會(huì)承受較大應(yīng)力 避免熱敷 支具鎖定于0 限制負(fù)重和避免過度ROM，避免長(zhǎng)時(shí)間站立 避免在治療和功能活動(dòng)中產(chǎn)生疼痛,.,46,治療, 被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)（患小腿下墊毛巾） 肌力與ROM： 輔助下主動(dòng)伸膝/被動(dòng)屈膝ROM 070 只要能耐受，4-6周時(shí)逐步增加至90 多角度股四頭肌等長(zhǎng)收縮ROM 6020(OKC) 支具鎖定0，仰臥位/俯臥位直腿抬高（SLR） 髕骨松動(dòng)術(shù) 股四頭肌再訓(xùn)練（電刺激EMS等） （雙側(cè)負(fù)重）本體感覺訓(xùn)練 步態(tài)：支具鎖定0行走，術(shù)后2-6周負(fù)重逐漸增至75% 蹬踏練習(xí)（雙側(cè)）：ROM600 冷療：根據(jù)癥狀可多次進(jìn)行,.,47,術(shù)后第二階段（612周）,目標(biāo)

13、： ROM達(dá)0130 恢復(fù)正常步態(tài) 可在無痛且控制良好的條件下邁上20cm/邁下15cm階梯 提高ADL耐力 提高下肢靈活性 保護(hù)髕股關(guān)節(jié),.,48,注意事項(xiàng), 治療過程中避免超出活動(dòng)度限制 避免抗阻屈膝練習(xí) 治療性和功能性練習(xí)時(shí)避免疼痛 監(jiān)控練習(xí)強(qiáng)度（長(zhǎng)時(shí)間站立/行走）,.,49,治療,步行無痛時(shí)（68周），去掉拐杖 主動(dòng)屈曲/對(duì)側(cè)肢體幫助主動(dòng)伸膝訓(xùn)練 肌力：蹬踏/微蹲（600） 主動(dòng)伸膝(OKC)600PREs（觀察髕骨癥狀） 本體感覺訓(xùn)練：多維支持面上（平衡板） 逐步過渡到單腿負(fù)重、對(duì)側(cè)彈力帶練習(xí) 干擾訓(xùn)練 神經(jīng)肌肉控制活動(dòng)訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉電刺激） 水下步態(tài)訓(xùn)練（水下踏車） 術(shù)后三個(gè)月時(shí)，

14、KT1000測(cè)試韌帶 不要進(jìn)行開鏈腘繩肌練習(xí),.,50,術(shù)后第三階段（1220周）,目標(biāo)： 恢復(fù)正常ROM 在無痛且控制良好的條件下能邁下20cm的階梯 提高ADL耐力 增強(qiáng)下肢靈活性 保護(hù)髕股關(guān)節(jié),.,51,注意事項(xiàng), 在恢復(fù)足夠股四頭肌控制和下肢力線之前，不宜反復(fù)下階梯 避免抗阻屈膝練習(xí) 治療性和功能性練習(xí)避免產(chǎn)生疼痛 監(jiān)控活動(dòng)強(qiáng)度（ 長(zhǎng)時(shí)間站立/行走）,.,52,治療, 主動(dòng)屈曲/對(duì)側(cè)肢體幫助主動(dòng)伸膝 肌力：蹬踏/靜蹲（ROM800），主動(dòng)伸膝（OKC）-PRE 800 弓箭步訓(xùn)練 下肢PRE和靈活性訓(xùn)練 階梯訓(xùn)練 跑臺(tái)上后向/前向跑 本體感覺訓(xùn)練：多維平面上單側(cè)平衡訓(xùn)練 干擾訓(xùn)練,.,53,術(shù)后第四階段（術(shù)后20周以上）,目標(biāo)： 跳躍測(cè)試的肢體對(duì)稱性達(dá)到85%以上 專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)無恐懼感 最大限度提高肌力和靈活性滿足專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的需要 注意事項(xiàng)