1、房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療,鐘敬泉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心內(nèi)科,房性心動過速,發(fā)生機(jī)制包括折返激動、異位自律性增高和觸發(fā)活動 由于折返激動與觸發(fā)活動兩者的鑒別有困難，目前有的學(xué)者 將房速分為兩大類：即自律性房速與非自律性房速(包括折返激動與觸發(fā)活動),房性心動過速,折返與觸發(fā)活動兩者難以 區(qū)別原因有： 臨床和電生理表現(xiàn)相似： 兩者都可以通過程序期前刺激誘發(fā)和終止； 在有解剖學(xué)或功能障礙大折返環(huán)存在時(shí)容易鑒別出折返。但是如局灶性房速，不能排除微小折返或觸發(fā)活動機(jī)制；,房性心動過速,隱匿性拖帶和顯性拖帶的標(biāo)準(zhǔn)、可激動間隙的出現(xiàn)和重整反應(yīng)曲線在解釋折返機(jī)制上仍受到限制。觸發(fā)活動引起的房速也有

2、兩種重整反應(yīng)形式，即混合型與遞增型反應(yīng)曲線； 用單相動作電位記錄到后除極對觸發(fā)活動機(jī)制判斷也許有幫助，然而，后電位記錄不可能在大多數(shù)人中應(yīng)用(后電位記錄應(yīng)在病灶起源部位)；,理論上觸發(fā)活動受鈣通道阻制滯劑影響，但折返性房速也可被維拉帕米終止,房速病灶定位 :(1) 體表心電圖初步定位,房速病灶定位 : (2)激動標(biāo)測,據(jù)房速時(shí)高位右心房、冠狀靜脈竇、希氏束處A波提前情況進(jìn)行激動標(biāo)測， 仔細(xì)標(biāo)測時(shí)首先根據(jù)心房不同部位電極導(dǎo)管所記錄的心房局部電活動初步確定房速起源的大致部位，然后在此區(qū)域內(nèi)采用兩根消融導(dǎo)管交替標(biāo)測或采用一根消融導(dǎo)管逐一移動標(biāo)測，直至確定最提前的A波。通常情況下，消融靶點(diǎn)處的A波到體

3、表心電圖P波起點(diǎn)的距離（A-P間期）應(yīng)30ms,房速病灶定位 : (2)激動標(biāo)測,右心房房速以前采用雙大頭導(dǎo)管標(biāo)測，現(xiàn)在多采用Halo 20極導(dǎo)管作為參考電極，再用大頭導(dǎo)管尋找消融靶點(diǎn)；,房速病灶定位 : (2)激動標(biāo)測,激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測結(jié)合，理想的消融靶點(diǎn)是大頭消融導(dǎo)管緊貼心房面，重復(fù)地誘發(fā)出與房速相同的激動傳導(dǎo)順序。但導(dǎo)管在心房內(nèi)有時(shí)較難固定，需要借助Swartz鞘,房速病灶定位 :(3)隱性拖帶標(biāo)測,在心房放置多極電極導(dǎo)管，如20極Halo導(dǎo)管，可彎曲正交電極導(dǎo)管(Rove)，該導(dǎo)管特別置于房速可能起源部位，尤其是補(bǔ)片或手術(shù) 疤痕 區(qū)域，此區(qū)域可能為關(guān)鍵峽部，用拖帶標(biāo)測尋找房速折返環(huán)的

4、傳入處、中央部位、傳出處，采用點(diǎn)、線結(jié)合方法進(jìn)行消融放電,房速病灶定位 :(4)CARTO系統(tǒng),CARTO系統(tǒng)基于心內(nèi)導(dǎo)管標(biāo)測，建立心腔立體結(jié)構(gòu)圖，并根據(jù)電生理信 息標(biāo)識顏色，形成多種圖形,CARTO技術(shù),應(yīng)用CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后指導(dǎo)房撲的射頻消融能夠縮短X線曝光時(shí)間和曝光量，不適為治療房撲的實(shí)用的方法之一。根據(jù)CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后的電激動圖、傳導(dǎo)圖和電壓圖上顯示的折返環(huán)關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢），設(shè)置最短消融徑線，逐點(diǎn)進(jìn)行線性消融。尤其對于非峽部依賴性房撲，從電解剖圖上能夠顯示房撲折返環(huán)的激動方向，關(guān)鍵慢傳導(dǎo)部位和寬度、確定傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位，以確定消融部位，保證

5、線性消融的連續(xù)性和完整性，達(dá)到提高消融成功率的目的,其他影像學(xué)引導(dǎo)消融方法,(1)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房撲消融 心腔內(nèi)超聲可很容易地觀察到作為 RFCA消融定位標(biāo)志的右房 5個(gè)部位：上腔靜脈與右心耳交界處的嵴部；下腔靜脈與有心房交界處及尤氏瓣；右心耳底部；卵圓窩；冠狀竇口。而且， RFCA的大頭電極導(dǎo)管頂端因是金屬易被 IE識別，從而可以引導(dǎo)大頭電極導(dǎo)管的精確定位，減少 X線曝光時(shí)間，提高成功率和減少損傷范圍,心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房撲消融,應(yīng)用心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)可完整地標(biāo)測到房撲的折返激動環(huán)，直觀地顯示折返環(huán)傳導(dǎo)最窄和最緩慢的部位，還可以三維顯示消融線路與希氏束及冠狀竇口的關(guān)系，運(yùn)用該

6、系統(tǒng)消融房撲可明顯降低房室阻滯等并發(fā)癥，并可確定峽部線性消融后雙向阻滯是否有殘余傳導(dǎo)?？擅黠@提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥,磁導(dǎo)航三維影像系統(tǒng),房速消融,病灶以右心房為多，可分布于心房腔內(nèi)任何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、三尖瓣環(huán)上心房組織的房速病灶多見； 左心房則在肺靜脈4個(gè)入口處、二尖瓣環(huán)上多見； 注意特殊部位房速，如肺靜脈口內(nèi)及冠狀靜脈竇內(nèi)的房速,手術(shù)切口折返性房速,手術(shù)切口折返性房速是先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后的一個(gè)晚期并發(fā)癥，近年隨著心外科手術(shù)的發(fā)展與普及，這一類型的心動過速日益多見。手術(shù)切口折返性房速的折返環(huán)路與心臟手術(shù)的類型、手術(shù)切口的位置及瘢痕的數(shù)目有關(guān),手術(shù)切口折返性房速,

7、常規(guī)的心內(nèi)標(biāo)測方法常難以準(zhǔn)確識別出這類房速所有可能的折返環(huán)路，故消融不易成功，且復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到3050。CARTO系統(tǒng)或EnSite 3000對于手術(shù)切口性房速可能具有特有的優(yōu)勢,多源性房速,射頻消融術(shù)后房速射頻消融,消融術(shù)后房速的主要原因,局部損傷和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致消融術(shù)后房速的主要原因 房顫消融后并發(fā)房速的發(fā)生率在5%和50%之間，差異很大，與房顫持續(xù)時(shí)間和消融方法選擇有關(guān)，例如有研究發(fā)現(xiàn)采用節(jié)段性肺靜脈隔離或環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后發(fā)生房速與肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)有關(guān)，為房速最常見原因 Circulation，2004；110：1351,電生理機(jī)制,如果消融線肺靜脈電位未達(dá)到徹底隔離， 局部肺靜脈

8、快速電活動可通過裂隙傳導(dǎo)到達(dá)心房，此類房速在肺靜脈口多見； 消融引起大折返環(huán)性房速：在一個(gè)連續(xù)性的消融線通過兩個(gè)裂隙傳導(dǎo)、與消融后慢傳導(dǎo)區(qū)域相關(guān)的局灶性折返的形成，此類房速多為左房頂部依賴或環(huán)二尖瓣大折返性房速,一項(xiàng)前瞻性研究表明采用節(jié)段性肺靜脈消融加左房頂部和二尖瓣狹部輔助消融線顯著減少術(shù)后房速的發(fā)生率。房顫終點(diǎn)達(dá)到雙向阻滯減少50%術(shù)后房速的發(fā)生，這也是指南建議房顫消融手術(shù)終點(diǎn)達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯的原因之一 Heart Rhythm，2007；4：816,有學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為房顫消融術(shù)后最容易發(fā)生局灶折返主要部位包括：肺靜脈與左房結(jié)合部、房間隔左房部分、左心耳口部、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)。其他部位包

9、括：左房前壁、左房下壁/冠狀竇、右房。上述部位局灶折返房速的形成需要局部組織的慢傳導(dǎo)的存在，房顫消融疤痕組織為此提供了良好的發(fā)生基質(zhì) J Cardiovasc Electrophysiol，2006；17：279,治療策略,房顫消融術(shù)后房速的治療策略主要有預(yù)防栓塞、預(yù)防心動過速性心肌病和控制癥狀。目前指南建議對于房撲的圍手術(shù)期和長期抗凝策略與房顫相同； 較房顫而言，房速易引起更快的心室率，因此對于竇律的轉(zhuǎn)復(fù)需求更為迫切，可達(dá)龍或心律平與異搏定、和倍他受體抑制劑合用有時(shí)是必要的,消融方式：常規(guī)標(biāo)測步驟,包括下列三個(gè)方面：a.有無肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)；b.是否有大折返性房速；c.常規(guī)標(biāo)測方法標(biāo)測有無

10、局灶性房速和局灶折返性房速 根據(jù)機(jī)制采取肺靜脈電位隔離、線性消融、局灶消融 2009年09月07日作者：黃鶴 梁錦軍 武漢大學(xué)人民醫(yī)院來源：365心血管網(wǎng),如果肺靜脈電隔離術(shù)后存在裂隙，則手術(shù)的首要步驟是完全隔離肺靜脈電位 Lasso電極對于標(biāo)測心房最早激動位置、識別裂隙的位置起到重要作用，再次消融應(yīng)盡可能使消融線與上次手術(shù)消融線重合，減少消融線的數(shù)量,Circulation， 2000；102：2463,對于部分患者完全隔離肺靜脈電位后房速并未消失，而是轉(zhuǎn)化為另一種形態(tài)的房速。對于此類患者需要繼續(xù)標(biāo)測明確房速的機(jī)制。但是可以肯定的是即使恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈電位未參與房速的發(fā)生,隔離肺靜脈電位可以

11、減少觸發(fā)機(jī)制發(fā)生的潛在可能,最新的研究還發(fā)現(xiàn)，由于初次環(huán)肺靜脈消融徑線的不完整，存在2個(gè)以上的裂隙時(shí)容易產(chǎn)生局灶折返性的房速，并可以通過肺靜脈，心房雙向起搏和拖帶明確機(jī)制和裂隙部位，行再次消融即可終止房速,黃鶴，楊波，江洪等。心房顫動環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)左房房性心動過速的特點(diǎn)和消融治療，中國心臟起搏與電生理雜志，2007；21：407,少數(shù)房速的起源部位臨近希氏束，消融時(shí)有發(fā)生IIIAVB的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提高警惕,特別是病灶位于左房和間隔部者，在常規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)下常難以精確定位。對于這部分患者，在新型標(biāo)測系統(tǒng)（如CARTO系統(tǒng)）指引下進(jìn)行消融有望提高成功率,總結(jié),房顫消融過程中消融徑線的透壁、連續(xù)、消融

12、線上肺靜脈電位完全消失是減少并發(fā)房速發(fā)生的重要因素 附加徑線的消融以及碎裂電位的消融可能增加房速的發(fā)生率，并且使其機(jī)制更為復(fù)雜 再次消融首先需要檢查并確保肺靜脈的完整隔離，其次通過傳統(tǒng)電生理檢查方法，結(jié)合三維激動順序標(biāo)測可以有效提高成功率,心耳房速,在此報(bào)告 一例左心耳房速,患者女，41歲，因陣發(fā)性心悸7年，加重1周入院。入院查體：一般情況可，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率120次/分，律規(guī)整，未及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。甲狀腺功能正常。心電圖示房性心動過速。心臟彩超：左房 31mm，左室41mm，右房36mm33mm，右室23mm，LVEF 0.66。,入院后在CARTO指導(dǎo)下行

13、左房激動順序標(biāo)測，提示左心耳局灶性房速，行左心耳造影，冷鹽水灌注大頭導(dǎo)管置于心耳處試消融一過性終止房速,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但很快又恢復(fù)成為原來的房速,房性心動過速是一類比較常見的心律失常，射頻消融治療效果較好。但有些特殊部位（如左、右心耳）起源的房性心動過速，往往不被臨床工作者所認(rèn)識，因此常規(guī)射頻消融效果不良。心耳房速是局灶性房速的一種。發(fā)生機(jī)制與自律性異常增高和觸發(fā)活動有關(guān)。青年發(fā)病率高于老年，易誘發(fā)心動過速性心肌病。根據(jù)解剖部位可分為左心耳房速和右心耳房速。,據(jù)體表心電圖P波的形態(tài)有助于判斷起源部位。右心耳房速的心電圖特點(diǎn)為：下壁導(dǎo)聯(lián)P波直立，但振幅較小。AVR導(dǎo)聯(lián) P波倒置，AVL 導(dǎo)聯(lián)倒置或位于等電位線，胸前區(qū)V1(有時(shí)包括V2)導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向波或先正后負(fù)，而在其他胸前導(dǎo)聯(lián)移行為低平或