1、惡性胸膜間皮瘤,1,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,2,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,3,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,概述,惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細胞，是 一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤 分為局限型和彌漫型兩種 局限型多為良性或低度惡性 彌漫型多為高度惡性,4,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,根據(jù)組織形態(tài) 中位生存期 上皮型 18個月 肉瘤型（纖維型） 8個月 混合型 11個月,5,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,流行病學(xué),惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關(guān)，從 石棉

2、暴露到MPM發(fā)病潛伏期一般為40年(15-67年) 美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例 西歐每年發(fā)病約為5000例 澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升,1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p25,17 2. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672,6,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,流行病學(xué),國內(nèi)認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計高峰未到 1958年：國內(nèi)首次報道 1996年1月：收集到的文獻資料約500例 包括一部分局限性胸膜間皮瘤 云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為 85/106人年(1977-1983) 17

3、7.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p31 2.曲宸緒等, 肺癌研究與臨床 2004; 16(2): 143-144,7,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,主要內(nèi)容,流行病學(xué) 診斷和分期 治療,8,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,診斷,主要癥狀 持續(xù)性胸痛和呼吸困難 咳嗽 體重減輕 發(fā)熱 盜汗,9,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,體征 呼吸音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸” 胸廓運動受限,10,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,影像學(xué)檢查 CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜 多發(fā)強化結(jié)節(jié)，大量胸腔積液,11,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,12,

4、PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,2010歐洲呼吸年會診療指南,胸部X 光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單 獨不能用于診斷MPM。 胸部CT也不是診斷MPM的金標準，但彌漫性或結(jié) 節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPM MRI 、PET 掃描不能用于診斷間皮瘤。 推薦胸腔鏡。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,常用診斷方法,金標準,Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393,14,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,15,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,MPM-1,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.

5、2013,MPM的診斷,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,初步評估,復(fù)發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚, 胸部增強CT 胸部穿刺的細胞學(xué)評估 胸膜活檢（例如，Abrahms針，CT引導(dǎo)下活檢，胸腔鏡 活檢首選，或開胸活檢),確診MPM,推薦多學(xué)科綜合治療MPM See Pretreatment Evaluation (MPM-2),可溶性間皮素相關(guān)肽(可選) Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated

6、. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may

7、 not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,16,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）,17,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,免疫組化,18,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,免疫組化,19,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）,20,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,分期,MPM分期系統(tǒng)尚未達成共識 相對于分期預(yù)測預(yù)后的局限性，組織學(xué)分型可能是更 有價值的預(yù)后指標,21,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,國際間皮瘤

8、研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC),22,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,23,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,主要內(nèi)容,概述及流行病學(xué) 診斷和分期 治療,24,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,25,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,26,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,外科治療,是目前唯一可能獲得根治性療效的手段 分為姑息性和相對根治性 因MPM常呈彌漫性生長并易于復(fù)發(fā)，外科治療的實 際效果往往不盡如人意，僅極少數(shù)較局限的病例可 徹底切除,27,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別 是在心包膜和縱隔，邊緣的12cm不能被切除。因 此，認為所有

9、的外科手術(shù)切緣都是陽性的。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,MPM-B,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2013,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,外科切除原則 應(yīng)由獲得認證的胸外科醫(yī)師對已仔細評估的病人進行手術(shù)切除， 手術(shù)的目的是減滅腫瘤細胞，如果不能多個位點切除，手術(shù)應(yīng)停止. 手術(shù)的選擇是：（1）胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(shù)(EPP)， 切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結(jié)

10、清掃; 對于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，組織學(xué)類型為上皮型的高風(fēng)險患者，胸膜切除術(shù)/剝 脫術(shù)(P/D)是第一的選擇。 如果存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究。 從手術(shù)恢復(fù)后，病人應(yīng)進行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術(shù)前治療情況和手術(shù) 樣本的組織學(xué)分析。 Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer pa

11、tient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of N

12、CCN.,MPM的外科治療,胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學(xué)性胸膜固定術(shù)無效、且有肺不張綜合征的患者。 根治性手術(shù)中位生存期：2024m，術(shù)后復(fù)發(fā)50%。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,30,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,放療指征,胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后的輔助治療 胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后殘留病灶治療 姑息治療：疼痛、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 預(yù)防介入操作引起的沿通道轉(zhuǎn)移（爭議）,31,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,1 of 3,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2010,Guideline

13、s Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,放療的原則 (1 of 3) 總體原則 應(yīng)由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對所有患者進行評估， 給予多學(xué)科綜合治療的建議. 多學(xué)科綜合小組應(yīng)對術(shù)后放療和或聯(lián)合化療的最佳時間進行討論. 對于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6 輔助放治療的目的是改善局部控制. 放療可預(yù)防胸膜術(shù)后的種植性播散. 放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段. 胸膜外肺切除術(shù)后，輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā). 當(dāng)無法進行進行手術(shù)時，高劑量放療不會改善生存， 并且發(fā)生放射損傷

14、. 1,5,6 有關(guān)放療的首字母和縮寫同非小細胞肺癌的放療. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines. 放療劑量和范圍 放療的劑量應(yīng)以治療為目的. See Recommended Doses for Conventionally Fractionated Radiation Therapy MPM-C 2 of 3. 輔助放療的劑量為50-60 Gy,放療劑量為54 Gy用于半胸放療、開胸手術(shù)切口和引流口都可以耐受， 輔助放療的劑量可限制影響預(yù)后，接受超過40 Gy治療的患者生存期顯著長于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1 受臨近

15、正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量 60 Gy，除手術(shù)床外， 術(shù)后放療的范圍還應(yīng)包括手術(shù)疤痕和胸壁活檢區(qū)域. 7-9 4 Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優(yōu)于 4 Gy的劑量， 8,10 雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。 對于術(shù)后的預(yù)防性放療，推薦總劑量為21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 對于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生可進行近距離放療或術(shù)中體內(nèi)放療。 See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3 See References MPM-C 3 of 3 Note: All recommendations are ca

16、tegory 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. MPM-C Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved.

17、These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放療,32,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,胸膜切除術(shù)或胸膜剝離術(shù)后不推薦進行放射治療。 EPP 后放療尚缺乏標準。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,化療,在力比泰未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好,Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996,34,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,唯一被FDA批準的治療MPM

18、一線化療藥物力比泰,JMCH研究：迄今為止MPM治療領(lǐng)域最大樣本的隨機、多中心、期臨床研究,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,35,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著延長MPM患者生命,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物 力比泰,36,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰 /順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍,Vogelzang NJ, et al

19、. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物 力比泰,37,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著改善MPM患者生活質(zhì)量,Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物力比泰,38,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,大型臨床研究證明，力比泰 /順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質(zhì)量方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標準一線方案,唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物力比泰,39,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,40,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,化療的最佳療程尚不確定。 建議如果出現(xiàn)疾病進展或3 級-4 級藥物毒性或累積劑 量的毒性，應(yīng)停止化療 疾病穩(wěn)定或化療反應(yīng)良好的患者在化療6 個周期后應(yīng) 停止化療。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,7/7/2020,一線化療藥物治療后，如果呈現(xiàn)持續(xù)性癥狀緩解和 客觀反應(yīng)，復(fù)發(fā)時可使用相同的化療方案。 鼓勵患者進入臨床試驗。,42,P