1、呼吸系統(tǒng)病理,主講教師：王哲 單位：病理教研室,本章主要內(nèi)容,肺泡與肺泡隔,第一節(jié) 肺 炎,概念：指肺的急性滲出性炎癥。 為呼吸系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病。 肺炎分類 1.按病因分類 （1）感染性 （2）理化性 （3）變態(tài)反應(yīng)性,2.按病變性質(zhì)分類 漿液性、纖維素性、化膿性等 3.按病變范圍分類 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 節(jié)段性肺炎 肺泡性肺炎等,概念：以肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)纖維素滲出為主的炎癥性疾病，病變常累及肺大葉的全部或大部。 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、肺實(shí)變、 咳鐵銹色痰 好發(fā)年齡：多見于青壯年 預(yù)后：起病急，預(yù)后一般好,一、大葉性肺炎,病因及發(fā)病機(jī)理,病因：90%由肺炎

2、鏈球菌引起，3型毒力最強(qiáng)。 誘因： 機(jī)制：在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。病變起始于肺泡，迅速波及整個(gè)肺大葉，以肺泡內(nèi)滲出大量纖維素為特點(diǎn)。,pneumococcus,病理變化及臨床聯(lián)系 以左肺下葉或右肺下葉多見。1. 充血水腫期 （第12天）,Red, edematous,肉眼： 肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切 面可見淡紅色漿液溢出 鏡下： 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔有 大量漿液滲出，少數(shù)RBC、WBC 臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽咳痰 聽 診： 濕性羅音 X 線： 病變處片狀模糊陰影 實(shí) 驗(yàn) 室： 白細(xì)胞升高,2.紅色肝樣變期 （34 天）,肉眼：肺葉腫大，質(zhì)地變實(shí)， 切

3、面灰紅。 鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔有大量 RBC滲出，少數(shù)WBC、纖維素。,大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,Lobar Pneumonia,臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn)： 咳鐵銹色痰 明顯的缺氧和紫紺 扣診：呈實(shí)音 聽診：支氣管呼吸音 X線：大片致密的陰影,紅色肝樣變期,鏡下：大量纖維素、中性粒細(xì)胞滲出，肺泡壁毛細(xì)血管受壓，呈貧血狀。,3. 灰色肝樣變期（56 天）,肉眼：肺葉腫脹，質(zhì)實(shí)如肝，切面干燥粗糙，實(shí)變區(qū)呈灰白色。,灰色肝樣變期,灰色肝樣變期,臨床表現(xiàn) 呼吸困難、缺氧和紫紺減輕,溶解消散期 7天后 持續(xù)13周,消散期

4、,肉眼：實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶 消失，漸近黃色，擠壓切面可 見少量膿樣混濁的液體溢出 鏡下：中性粒細(xì)胞變性壞死溶解酶 纖維素溶解、病原體被吞噬 溶解。,溶解消散期,臨床表現(xiàn) 患者各種癥狀逐漸消失，聽診可有少量濕性羅音，X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。,以上各期之間并無明顯界限。 抗生素應(yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。,結(jié)局和并發(fā)癥,1. 肺肉質(zhì)變 2.胸膜肥厚、粘連 3.肺膿腫和膿胸 4.敗血癥、膿毒血癥 5.感染性休克,肺肉質(zhì)變,二、小葉性肺炎 lobular pneumonia,概念: 以細(xì)支氣管為中心小葉為 單位的肺組織發(fā)生的急性 化膿性炎癥。 臨床特點(diǎn)： 發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難兩肺有濕

5、性羅音。 好發(fā)年齡： 小兒、老年人 體弱多病者,小葉性肺炎常見患者,病因及發(fā)病機(jī)理 多數(shù)葡萄球菌、肺炎球菌引起，但往往是混合感染。 在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。 常見于下列情況： 1.繼發(fā)于麻疹、百日咳、慢支、惡性腫瘤等。 2.長(zhǎng)期臥床的墜積性肺炎。 3.全身麻醉、昏迷等。,病理變化,肉眼： 肺內(nèi)出現(xiàn)散在實(shí)變病灶 直徑0.5-1cm 色暗紅、灰黃色 質(zhì)實(shí) 下葉背側(cè)較多見,鏡下 （1）支氣管內(nèi)化膿性炎 （2）周圍肺組織的滲出性炎 （3）鄰近肺泡的代償性肺氣腫,小葉性肺炎,小葉性肺炎,并發(fā)癥 1.呼吸衰竭 2.心力衰竭 3.膿毒血癥、肺膿腫、膿胸 4.支氣管擴(kuò)張,概念： 是肺炎支原體引起的一

6、種急性肺間質(zhì)性炎癥。 病因： 肺炎支原體的生物學(xué)行為介于細(xì)菌和病毒之間，正常存在患者的口鼻分泌物中，通過飛沫傳播，多發(fā)生于青少年，以冬春季常見。,三、支原體肺炎,病理變化 特點(diǎn)為引起整個(gè)呼吸道以及肺組織的非化膿性炎。 肉眼 暗紅，可有紅色泡沫液體逸出 鏡下 肺泡間隔明顯增寬，充血水腫，大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔可有少量的炎性滲出物；,臨床與病理聯(lián)系 1. 低熱、咽痛、乏力頭痛等 2.劇烈干咳、氣促、胸痛 3.X線 肺紋理增粗、網(wǎng)狀、斑片狀陰影 預(yù)后 良好，死亡病例很少。,四、病毒性肺炎,概念 上呼吸道V感染向下蔓延所致 病因 流感V、合胞V、腺V、麻疹V、巨細(xì)胞V等 好發(fā)年齡 多見于小兒，偶見

7、于成人,病毒性肺炎幼兒,病理變化 （1）早期或輕型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔明顯增寬。 （2）重者炎癥累及肺泡，使肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物以及組織壞死。,（3）透明膜形成 （4）多核巨細(xì)胞 （5）病毒包含體,臨床與病理聯(lián)系,1.病毒血癥 2. 咳嗽、呼吸困難、紫紺和缺氧 3.合并細(xì)菌感染時(shí)病變及癥狀均加重,第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 COPD,肺實(shí)質(zhì)和小氣道受損，氣道阻塞，呼氣阻力大 一、慢性支氣管炎 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 反復(fù)發(fā)作咳、痰、喘息，癥狀每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上者。 本病多見于40歲以上男性，晚期多并發(fā)阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。,病因發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌感染 吸煙 空氣污染,病理變化 （1）粘

8、膜上皮變性、壞死、鱗狀化生。 （2）粘膜下腺體增生、肥大、分泌旺盛；漿液腺粘液腺化生。,（3）管壁充血、水腫、大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。 （4）平滑肌束、彈力纖維斷裂，軟骨變性，萎縮。,二 支氣管擴(kuò)張癥,概念： 以小支氣管持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚為病變特征。 以咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血為主要臨床特點(diǎn)。,病因及發(fā)病機(jī)理 慢性支氣管炎、麻疹、百日咳等，支氣管不完全阻塞。 1 支撐結(jié)構(gòu)破壞 2 周圍纖維瘢痕牽拉 3 支氣管腔內(nèi)壓升高,病理變化 肉眼：主要發(fā)生在段支氣管，呈圓柱狀、囊狀擴(kuò)張，病變可達(dá)胸膜下。,鏡下： 嚴(yán)重的慢性支氣管炎及結(jié)構(gòu)破壞。,Dilated bronchus in wh

9、ich the mucosa and wall is not clearly seen because of the necrotizing inflammation,三、 肺氣腫,概念： 指末梢肺組織（肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管）含氣量過多伴肺泡間隔破壞，肺組織彈性下降而膨脹、功能降低的一種病理狀態(tài)。,病因及發(fā)病機(jī)理,最常見的病因是慢性支氣管炎 （1）阻塞性通氣障礙 （2）彈性回縮減弱 （3）a1抗胰蛋白酶缺乏,主要類型,1.肺泡性肺氣腫 腺泡中央型 腺泡周圍型 全腺泡型 2.間質(zhì)性肺氣腫 肺內(nèi)壓急劇升高，肺泡壁、支氣管壁破裂， 空氣進(jìn)入肺間質(zhì)形成串珠狀。 3.其他肺氣腫,中央型和

10、全腺泡型,病理變化 肉眼：肺體積顯著膨大，色灰白，邊緣鈍圓， 柔軟缺乏彈性，指壓后壓痕不易消退， 切面可見囊腔。 光鏡：肺泡擴(kuò)張，肺泡間隔變窄并斷裂，相鄰肺泡 融合成較大的囊腔。 肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管床數(shù)量減少，間質(zhì)內(nèi)肺 小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚。 小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥改變。,第三節(jié) 慢性肺源性心臟病,概念 是指由慢性肺疾病、胸廓、肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓以至右心室肥大與擴(kuò)大的一類心臟病。,病因與發(fā)生機(jī)理 1.肺疾?。?COPD 80%90%，支哮、支擴(kuò)、硅肺、慢纖洞等致。 2. 胸廓疾患： 脊柱、胸膜、畸形等致限制性通氣障礙、 血管扭曲 肺循環(huán)阻力升高 3. 肺血管疾?。?/p>

11、 原發(fā)肺動(dòng)脈高壓；反復(fù)栓塞,病理變化 1.肺病變： 各種原發(fā)病變 無肌機(jī)化，肌型肥厚 小動(dòng)脈纖維化 2.心臟病變： 右心肥大，右心腔擴(kuò)大，心尖鈍圓，主要由右室構(gòu)成，肺動(dòng)脈瓣下2cm處肌厚度超過5mm。,鏡下：代償區(qū)心肌細(xì)胞肥大、增寬，核增大、深染，缺氧區(qū)心肌纖維萎縮，肌漿溶解，橫紋消失，間質(zhì)膠原增生。,臨床與病理聯(lián)系 1.肺原發(fā)病表現(xiàn) 2.右心衰竭表現(xiàn) 3.肺性腦病,一、概述 1.概念由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性疾病 最常見的是肺結(jié)核. 2. 發(fā)病率：我國(guó)受感染人數(shù)4億（2000年），患 者200萬，居世界第二（印度）。 3. 病理特征：結(jié)核結(jié)節(jié)形成 4. 臨床：低熱、盜汗、乏力、消瘦等 咳嗽

12、、咯血等. 二、病因和發(fā)病機(jī)理 1. 病因：結(jié)核桿菌：人、牛、鳥、鼠型,第四節(jié) 結(jié)核病（tuberculosis）,脂質(zhì) 結(jié)核菌 蛋白 多糖類,2.傳播途徑： （1）呼吸道（主要） （2）次要途徑：消化道、皮膚傷口等,3.機(jī)制 免疫反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 免疫/變態(tài)原 多糖和核糖核酸復(fù)合物菌體蛋白和蠟質(zhì)D 作用 殺菌 組織損傷 引起病變 結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣壞死 IV型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng),三、基本病變 （一）以滲出為主的病變 1.條件（結(jié)核病早期） （1）細(xì)菌多 （2）毒力強(qiáng) （3）免疫反應(yīng)弱 （4）變態(tài)反應(yīng)強(qiáng) 2.病變：漿液/漿液纖維素性炎 3.部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜 4.結(jié)局：完全吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽?/p>

13、生或壞死為主病變,（二）以增生為主的病變 1.條件 （1）細(xì)菌少 （2）毒力弱 （3）免疫反應(yīng)強(qiáng) （4）變態(tài)反應(yīng)弱 2.病變：結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle） 肉眼觀：界清、粟粒大小、灰白/灰黃色、半透明 微隆起于器官表面 鏡下觀：中央：干酪樣壞死物質(zhì) 周圍：類上皮細(xì)胞和langhans巨細(xì)胞 外周：淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞等,結(jié)核結(jié)節(jié),（三）以壞死為主的病變 1.條件 （1）細(xì)菌多 （2）毒力強(qiáng) （3）免疫反應(yīng)弱 （4）變態(tài)反應(yīng)強(qiáng) 2.病變 干酪樣壞死 肉眼觀：淡黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地較實(shí)、狀似奶酪. 鏡下觀：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物.,干酪樣壞死,四、轉(zhuǎn)歸 （一）轉(zhuǎn)向愈復(fù) 1. 吸收消散(吸收好轉(zhuǎn)期)

14、（1）對(duì)象：以滲出為主的病變 小干酪樣壞死灶 增生性病變 （2）途徑：淋巴道 （3）病變：縮小消散 （4）X線：邊緣模糊、密度不均的云絮狀陰影縮 小消失,2. 纖維化、纖維包裹、鈣化（硬結(jié)鈣化期） 結(jié)核結(jié)節(jié)： 纖維化 干酪樣壞死灶：小：纖維化 大：纖維包裹、鈣化 X線：邊緣清楚、密度較大的條索狀陰影,（二）轉(zhuǎn)向惡化 1.浸潤(rùn)進(jìn)展（浸潤(rùn)進(jìn)展期） X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云絮狀陰 影其間有密度較高陰影. 2.溶解播散（溶解播散期） 自然管道（支氣管、輸尿管等） 血道 淋巴道,（一）原發(fā)性肺結(jié)核病 1.概述 （1）第一次感染結(jié)核桿菌 （2）年齡： 多發(fā)生于兒童（兒童型肺結(jié)核病） 成人（少見）

15、2.病變 原發(fā)灶（最早病變） 12個(gè) 肺上葉下部或下葉上部近肺膜處（右左）, 1 1.5cm，灰黃色，中央多為干酪樣壞死,肺結(jié)核病）,原發(fā)綜合征（primary complex） 原發(fā)灶 結(jié)核性淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 X線：?jiǎn)♀彔铌幱?3.臨床：無明顯癥狀 （結(jié)核菌素試驗(yàn)+） 4.結(jié)局 （1）自愈：95% （2）轉(zhuǎn)向惡化,1. 概述 （1）再次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生 （2）成人（成人型肺結(jié)核?。?（3）機(jī)制： 外源性 內(nèi)源性 （4）原發(fā)性肺結(jié)核病和繼發(fā)性肺結(jié)核病的區(qū)別,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病,二、常見類型 1、局灶型肺結(jié)核 （1）肉眼：肺尖下2-4cm， 鏡下：以增生為主 X線：肺尖界清的陰影 （

16、2）臨床：無明顯的癥狀 （3）結(jié)局：好轉(zhuǎn) 浸潤(rùn)型肺結(jié)核,2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核 （1）來源：多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來 （2）肉眼：以滲出為主 鏡下：中央：有干酪樣壞死 周圍：漿液、巨噬細(xì) 胞、淋巴細(xì)胞 X線：邊緣模糊的云絮狀陰影 （3）臨床 最常見類型 （4）結(jié)局 及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，可治愈 浸潤(rùn)進(jìn)展,3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 （1）來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核的急性空洞發(fā)展而來 （2）病變特點(diǎn)： 厚壁空洞： 肺上葉，1/多個(gè)，大小不一，形狀不規(guī)則 壁：分三層 內(nèi)：干酪樣壞死 中間：結(jié)核性肉芽組織 外：瘢痕組織,（3）臨床特點(diǎn)： A：開放型肺結(jié)核 B：自發(fā)性氣胸/膿氣胸 （4）結(jié)局： 小空洞：疤痕愈合 大空洞

17、：開放性愈合,4.干酪樣肺炎 （1）來源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化 （2）病變 肉眼：病變肺葉腫大實(shí)變。,鏡下：大量紅染無結(jié)構(gòu)的壞死物， 肺泡腔：漿液纖維素滲出物， 含巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等 （3）臨床與結(jié)局 A：嚴(yán)重中毒癥狀B：奔馬癆,5、結(jié)核球（tuberculoma） （1）概念孤立的有纖維包裹的境界分明的球形 干酪樣壞死灶（d：2-5cm） （2）形成：浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪樣壞死灶纖維包裹 空洞引流支氣管阻塞 多個(gè)干酪樣壞死灶融合后纖維包裹 （3）部位：肺上葉 （4）相對(duì)靜止的病變 （5）手術(shù)切除,7.結(jié)核性胸膜炎 （1）濕性（滲出性）（常見） 病理：漿液纖維素性炎癥 臨床：血性胸水 （2）干性（增

18、生性） 胸膜下病灶直接蔓延 肺尖 病變：增生為主,一、腸結(jié)核病 1.分類 （1）原發(fā)性（少見）：小兒飲用含菌的牛奶 腸原發(fā)綜合征 （2）繼發(fā)性（多數(shù)）：咽下含菌痰液 2.部位：回盲部（85%）,肺外器官結(jié)核病,3.潰瘍型腸結(jié)核（多見） （1）病變特點(diǎn)：潰瘍形成 特點(diǎn)： 潰瘍長(zhǎng)徑與腸腔長(zhǎng)軸垂直 腸腔狹窄（多見） （2）臨床： 腹痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀,4. 增生型腸結(jié)核 （1）病變特點(diǎn)：腸壁增厚、腸腔狹窄 （2）臨床：腸梗阻,二、結(jié)核性腹膜炎 1.青少年 2.來源： （1）腹腔內(nèi)結(jié)核病灶 潰瘍性腸結(jié)核（最常見） （2）腹膜外結(jié)核病灶（少見） 3.分類：干性、濕性、混合性（多見）,三、結(jié)核性腦膜炎 1.小兒（多見） 2.來源： （1）小兒：肺原發(fā)綜合征血道播散 （2）成人：肺結(jié)核/泌尿生殖器及關(guān)節(jié)結(jié)核 3.病變特點(diǎn) （1）部位：腦底 （2）蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量滲出物 肉眼：灰黃色渾濁膠凍狀； 鏡下：漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,四、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核 腎結(jié)核多由肺結(jié)核血道播散引起，多單側(cè)（10%雙側(cè)）,女性生殖系統(tǒng)結(jié)核 （1）血道播散 （2）結(jié)核性輸卵管炎（最常見）,五、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 1.概述 （1）來源：血道播散 （2）兒童、青少年 2.骨結(jié)核 （1）部位：脊椎骨（最常見） （2）基本病變（病變開始于松質(zhì)骨） 病變特點(diǎn)：干