1、,關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)治療頑固性單純性跖筋膜炎的臨床研究,靖江市人民醫(yī)院骨科 劉靈峰 南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院骨科 桂鑒超、蔣逸秋、徐燕,概述,跖筋膜炎(Plantarfasciitis以下簡稱PF)，多發(fā)于中年以后的男性肥胖者，一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病，其發(fā)生與足部解剖結(jié)構(gòu)的勞損和退化有密切關(guān)系,病因,足底外側(cè)神經(jīng)第一支為混合神經(jīng)，感覺纖維分布于跟骨骨膜、足底的韌帶；運動纖維分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。此神經(jīng)常在拇展肌深筋膜與跖方肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下緣之間卡壓，是導致慢性足跟痛的原因之一,病因,跖筋膜的延長能力比較小，由于反復的牽張應(yīng)力和重復損傷等因素，使得跖筋膜在跟骨部的止點造成輕微的撕裂和細

2、小的出血。從而在該處產(chǎn)生局部的無菌性炎癥，導致病人足跟痛,病因,跖筋膜承受體重下壓，跖趾關(guān)節(jié)背屈和趾短屈肌收縮三重拉力，容易受到損傷而引起慢性無菌性炎癥，產(chǎn)生疼痛 持續(xù)的肌肉筋膜牽拉，特別是長期站立、步行等可引起其附著部病變從而引起跟部附著處的疼痛,跖筋膜炎的診斷要點,發(fā)病緩慢，無急性外傷史 臨床表現(xiàn)為疼痛在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處或足跟底部，足底有脹裂感，晨起足跟痛，運動量加大或跑跳時加重，隨行走距離增加痛加重。無休息痛。 查體：局部無腫大，壓痛多在足跟底部 需與跟骨高壓癥相鑒別,PF的手術(shù)方法,1、傳統(tǒng)的開放性手術(shù) ：單純的跖筋膜切斷術(shù) 、神經(jīng)切斷或松解術(shù) 、跟骨減壓，骨刺咬除，跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)切除等等

3、 2、 內(nèi)窺鏡下手術(shù)：內(nèi)窺鏡下行小切口跖筋膜松解術(shù) 、切斷術(shù) 、跟骨骨刺咬除,一般資料,本組24例,共29足。男10例共12足，女14例共17足。單側(cè)19例，雙側(cè)5例。年齡4465歲，平均52.9歲。所有病人均有慢性足跟跖側(cè)疼痛及足底跟骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性壓痛，無側(cè)方擠壓痛,均無急性外傷史,發(fā)病時間1.5年8年平均2.9年。術(shù)前均進行過保守治療,如用海綿跟墊、減少負重、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、震動波、針刀、理療、局部封閉治療等等,但是療效不滿意,所有病人術(shù)前均攝跟骨側(cè)位片,10足X線示跟骨骨刺（下圖）,但骨刺均不嚴重。,術(shù)前足側(cè)位片,手術(shù)方法,患者平臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者跟骨阻滯麻醉。 在踝關(guān)節(jié)

4、處止血帶下手術(shù),手術(shù)方法,在足內(nèi)側(cè)跟骨前結(jié)節(jié)處由abc三條直線構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi) (a為通過內(nèi)踝后緣平行于脛骨的直線；b為通過跟骨前結(jié)節(jié)平行于足底跖側(cè)的直線；c為通過跟骨前結(jié)節(jié)緊連跟骨跖面的直線)取小切口約0.2-0.5cm,切開皮膚、皮下，以直血管鉗在跖筋膜表面分離，以制造出一個人為的間隙，作為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的工作空間。,手術(shù)方法,手術(shù)方法,大多可以在鏡下看到跖筋膜表面的脂肪組織。有的病例可以直接看到跖筋膜。,手術(shù)方法,采用inside-out技術(shù)建立外側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡光源的引導下或直接向外側(cè)推頂鏡鞘，外側(cè)切口同樣約為0.2-0.5cm,手術(shù)方法,從外側(cè)入路引入滑膜刨刀，鏡視下刨除脂肪組織，也

5、可以用TurboVac等離子刀消融汽化脂肪組織，直到清晰顯示整個跖筋膜。,手術(shù)方法,從外側(cè)入路引入Saber等離子刀，由內(nèi)向外切開跖筋膜內(nèi)側(cè)的2/3，直到顯示跖筋膜下的疏松結(jié)締組織或可見到拇展肌、趾短屈肌等的肌纖維。外側(cè)入路進入關(guān)節(jié)鏡，內(nèi)側(cè)進入探鉤觀察最內(nèi)側(cè)部分的跖筋膜是否切開，如果尚有部分未被切開，則從內(nèi)側(cè)入路進Saber等離子刀，繼續(xù)切開松解直至跖筋膜內(nèi)側(cè)的2/3被切開,術(shù)后處理,術(shù)后不用外固定，繃帶加壓包扎 常規(guī)給予全身預防使用抗生素57天 及時更換敷料 縫線兩周后拆線 兩周內(nèi)禁止下地負重行走 兩周后扶雙拐下地部分負重行走，在12月左右逐漸棄拐正常行走。,結(jié)果,術(shù)中有21足見到跖筋膜跟腱

6、止點處輕微血管增生和輕度的慢性炎表現(xiàn)，術(shù)后病理顯示：筋膜組織變性為纖維脂肪樣組織。有9足跖筋膜跟骨止點處未見明顯炎性表現(xiàn)，而術(shù)后病理顯示為正常腱性組織。 本組病例跟骨骨刺均不嚴重，且在存在骨刺處并無疼痛癥狀也無明顯的壓痛，所以本組病例均未行跟骨骨刺咬除。,結(jié)果,所有病例經(jīng)1015個月（平均12.3個月）的隨訪。參考日本整形外科學會“足部疾患治療效果評定標準（JOA），觀察治療前后疼痛、變形、活動范圍(被動)、不穩(wěn)定性(感)、步行能力、肌力、感覺異常、日常生活動作等情況，并進行評分統(tǒng)計。術(shù)前評分在入院前完成，術(shù)后評分在隨訪第12個月完成。術(shù)前術(shù)后評分平均為65.32.4分與92.92.0分，t檢

7、驗示術(shù)前術(shù)后評分有明顯差異（p0.05），內(nèi)窺鏡下等離子刀行跖筋膜松解術(shù)治療頑固性跖筋膜炎取得了非常理想的療效。,討論,跖筋膜炎為臨床常見疾病，絕大部分病例經(jīng)保守治療而治愈。手術(shù)治療只適用于頑固性足跟痛經(jīng)過保守治療嚴格達6個月以上無效者，且患者的生活方式或日?；顒邮苡绊憽?討論,跖筋膜切斷術(shù)的機理是降低經(jīng)常處于緊張狀態(tài)而纖維化的跖筋膜張力。這樣其深部結(jié)構(gòu)特別是足內(nèi)肌和足跟區(qū)各神經(jīng)也得到減壓。但完全松解跖筋膜，會導致足弓塌陷、距舟關(guān)節(jié)過度活動、脛后肌腱慢性損傷，最終發(fā)生難以治療的足內(nèi)側(cè)疼痛。有研究證實筋膜全切術(shù)對足弓的穩(wěn)定性有影響，故改進為筋膜部分切除術(shù)。所以，一般只作內(nèi)側(cè)1/22/3的跖筋膜松

8、解，而保留外側(cè)部分。,討論 ：內(nèi)窺鏡下松解術(shù)的優(yōu)點,（1）切口小，具有美觀和減少疤痕痛的功能； （2）顯露充分，能夠清晰地顯示整個跖筋膜，可 根據(jù)需要松解全部跖筋膜或只行部分松解； （3）良好的鏡下視野能夠提高手術(shù)操作的安全性，避免損傷跖筋膜下的神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)； （4）可以方便地進行其他鏡下手術(shù)，完全可以在鏡下施行足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的松解或跟骨骨刺的磨削切除； （5）手術(shù)時間大大縮短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快。,討論,足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的卡壓被認為是跟痛癥的重要原因之一，尤其是在拇展肌與跟骨前結(jié)節(jié)交界處，但根據(jù)我們的觀察，該神經(jīng)的行徑并不恒定，有的位于跟骨前結(jié)節(jié)前方11.5cm處，但都位于趾短屈肌的下方。因為只有跖筋膜是硬韌的腱性組織，需要松解，而趾短屈肌不需要