1、.,1,顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術配合,王爍 第六師醫(yī)院手術室,.,2,顱內(nèi)動脈瘤,醫(yī)生們常把顱內(nèi)動脈瘤稱為不定時炸彈，因為它隨時都有可能破裂，導致病人的死亡，那什么是顱內(nèi)動脈瘤呢？,.,3,簡 介,腦動脈瘤是由于面部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤突起，其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫，動脈痙攣及栓塞造成。動脈瘤為腦動脈壁的局限性囊性擴張?？梢詫е虏∪似c、失語、昏迷、死亡。動脈瘤就像一個汽球，有一定的承受能力，當承受不住時就會破裂，這時血液就會流向腦組織，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血等，第一次出血的死亡率為15-20%，如果第一次出血后病人沒有死亡，也沒有得到及時治療，很快就會發(fā)生第二次出血，這時

2、的死亡率就高達80%，所以說這是一種非常兇險的疾病。,.,4,動脈瘤發(fā)病原因,動脈壁先天缺陷學說認為，動脈壁的先天性結構缺陷是動脈瘤形成的基礎；動脈壁后天性退變學說則認為，顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤；此外，身體的感染病灶如細菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導致動脈瘤形成。,.,5,顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位,顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位：前循環(huán):85%,大腦前動脈:30%，頸內(nèi)動脈:30%，大腦中動脈:25%，后循環(huán):15%，大腦后動脈:2%，基底動脈:10%，椎動脈:3%。,.,6,腦動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn),腦

3、動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、嘔吐、失語、偏癱、昏迷等，CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血且主要集在環(huán)池周圍呈“水魚樣”改變，部分可形成腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫，臨床按病情嚴重程度分為H&H IV級，V級以往視為手術禁忌,.,7,分類,國際常采用Hunt五級分類法： 一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。 二級 頭痛較重，頸強直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。 三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。 四級 半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。 五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。,.,8,風險,(動脈瘤破裂示意圖) 顱內(nèi)動脈瘤的主要風險主要在于破裂出血。破裂動脈瘤的致死率和致殘率非常高，據(jù)統(tǒng)

4、計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達60%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例若未經(jīng)治療，多數(shù)病人在2年內(nèi)發(fā)生再出血導致死亡。,.,9,腦動脈瘤破裂的治療,顱內(nèi)動脈瘤的最佳方法就是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術。 外科夾閉術是1937年發(fā)明的，當時利用一個銀質(zhì)的V字形金屬夾子夾在頸內(nèi)動脈瘤的頸部而成功的完成了手術?，F(xiàn)在的動脈瘤夾通常由鈦合金制成，已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)百種大小、形狀和型號各異的動脈瘤夾，根據(jù)動脈瘤的大小和部位選擇合適的夾子。 具體方法是：探查腦和血管的情況，在發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，小心地將它與周圍地腦組織分離開來，然后用動脈瘤夾夾在動脈瘤的頸部，使之與供血動脈隔離。隨著手術顯微鏡的發(fā)明、顯微外科技術的發(fā)展

5、以及新型動脈瘤夾的使用，夾閉術逐漸成為動脈瘤的標準治療方法，不過，它仍然是一種侵入性的、技術上相對復雜的操作過程。,.,10,各種型號動脈瘤夾,.,11,.,12,.,13,.,14,顱內(nèi)動脈瘤夾閉術的手術配合流程,（以前交通動脈瘤夾閉術為例）,.,15,【麻醉方式】靜脈復合麻醉+氣管內(nèi)插管,【手術體位】平臥頭偏向一側45度，后仰1520度，使顴突為最高點，常見于前交通或后交通動脈瘤。,.,16,器 械 敷料包、闌尾器械、開顱盤、開顱鉆、銑刀、磨鉆、腦纖維器械、頭架釘、蛇皮底座及拉鉤、防護鏡、顱骨修補器械、纖維剪刀（醫(yī)生帶）、動脈瘤夾鉗2把、各種型號動脈瘤夾、顯微鏡防護鏡,物品準備,.,17,

6、.,18,一次性物品,手套、頭皮夾、23號刀片、11號刀片（23個），吸引管2個、腦棉40片、明膠海綿5包、0、4號線各2包、20 x30貼膜、45x30貼膜、顯微鏡套、關節(jié)鏡套、垃圾袋、單雙極、5ml、20ml注射器、止血紗布12塊、骨蠟、罌粟堿2支、后柜短雙極,.,19,提前30分鐘洗手整臺,注意事項：1、打包時將鹽水碗分開放置，沖洗碗嚴格記錄入量，以便準確估計出血量。2、注意保護顯微器械。3、提前鋪20塊腦棉，包括5塊小腦棉。,.,20,消毒鋪巾,鋪巾順序：四塊治療巾、貼膜、壓盤（光邊盡量貼近術野）、先鋪洗手護士側桌單、再對側、頭側圍一桌單兩把巾鉗固定、穿手術衣鋪洞巾、做后蓋大桌單,.,

7、21,術中常用的開顱器械,普通吸引器2個、有齒鑷2把、艾里斯1把、頭皮夾鉗、骨剝2把、剝離子1、咬骨鉗、椎板咬骨鉗、頭皮鉤、腦膜剪,.,22,術中常用的顯微器械,纖維吸引器2個、腦壓板2個、剝離子1個、槍狀鑷1把、纖維剪刀直彎各1、球形解剖器1（小棍）、蛇皮拉鉤及底座、動脈瘤夾鉗、臨時夾,.,23,動脈瘤夾（各種型號包括阻斷夾）、動脈瘤夾鉗、罌粟堿23支、纖維剪刀、黃鑷子。,【特殊物品】,.,24,手術護理配合,顳側馬蹄形手術切口 。顯露術野。 顯微鏡下操作 。將套好的顯微鏡推至術野。備小腦棉若干，明膠海綿剖成23層，剪成不同規(guī)格，打濕壓扁放好備用。 分開兩大腦半球。 遞纖維剪、黃鑷子、纖維剝

8、離子小心分離。動脈瘤夾鉗裝好阻斷夾備用。 沿大腦前動脈找到胼周動脈，圍繞胼胝體膝部分離兩側粘連組織直至動脈瘤。用纖維剪刀或尖刀銳性分離，腦棉保護，找到瘤體。,.,25,.分離瘤體周圍粘連組織，暴露大腦前動脈的近段 解剖動脈瘤頸，予以鉗夾 。根據(jù)瘤體大小選擇合適的動脈瘤夾，若無需阻斷，則直接夾閉，夾閉的瘤體若張力過大用注射器將腔內(nèi)的血抽出，將浸有罌粟堿的棉片覆于夾閉瘤體處，片刻取出，預防血管痙攣。需阻斷時應準確及時，不超過15分鐘。 徹底止血，沖洗切口。電凝止血，沖洗器吸鹽水沖洗止血紗布壓迫，清點腦棉、縫針。 .縫合、覆蓋切口。,.,26,配合要點,1、 傳遞器械及時準確、勿碰及顯微鏡及助手。2、腦棉修剪規(guī)格合適，明膠海綿削薄，剪成腦棉規(guī)格備用，用鑷子傳遞腦棉。3、保證雙極無血痂。4、夾瘤體時速度要快，勿慌亂，準確遞夾鉗。5、用過腦棉5個一捆，置于臺下。 學會通過觀看錄像配合手術。2、熟悉動脈瘤夾型號，夾子不用時勿上于夾鉗上，影響夾力。3、發(fā)生瘤體破裂出血時，換粗纖維吸引器頭，準備好夾子，雙極調(diào)至3左右，備好小腦棉、明膠。,.,27,【注意事項及巡回護理要點】,1.術前建立兩條靜脈通道，遇到動脈瘤出血，應立即輸血，必要時加壓輸血。