1、.,1,顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)指南解讀,2,背景,ISAT、 ISUIA、UCAS研究發(fā)布 神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認可,3,Hot Tip,國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）,4,ISAT,隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心 1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人 隨訪時長約10年至18.5年 術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） 生存依賴率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） 生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）,5,背景,動脈瘤治療理念進一步豐富 動脈瘤治療仍有部分爭議及困惑,6,Hot Tip,201

2、4年韓國發(fā)布的顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南,7,Hot Tip,2014年Stroke發(fā)表的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識,8,Hot Tip,2012年Stroke發(fā)表的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南,9,Hot Tip,2012年歐洲卒中組織發(fā)表的顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南,10,2013年長海醫(yī)院發(fā)布的顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識,11,背景,顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出 總的人群發(fā)病率2%-7% 地域及種族差異 40-60歲常見,12,背景,aSAH致死、致殘率高 10%-15%直接猝死 首次出血死亡率35% 再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾 對于具備手術(shù)

3、指證的aSAH進行治療得到認可,13,背景,開顱夾閉與血管介入治療 2002年ISAT結(jié)果發(fā)布 證實了血管介入治療的有效性,14,顱內(nèi)動脈瘤診斷,臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn) 偶然發(fā)現(xiàn) 頭痛 眼瞼下垂 高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA） 吸煙、酗酒、高血壓、性別因素 家族性顱內(nèi)動脈瘤病史 遺傳疾?。憾嗄夷I、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥,未破裂動脈瘤,15,顱內(nèi)動脈瘤診斷,臨床表現(xiàn)典型 劇烈爆炸樣頭痛 頭痛不明顯（少數(shù)不典型） 懷疑aSAH 頭顱CT、MRI、腰椎穿刺 確診 頭顱CTA、MRA、DSA,破裂動脈瘤,16,環(huán)中腦出血,環(huán)中腦出血是一種良性SAH 頭顱CTA和DSA可明確診斷

4、2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動脈瘤所致 DSA明確診斷,17,破裂動脈瘤的治療,一旦破裂盡早手術(shù)治療 后循環(huán)動脈瘤行介入治療 大腦中動脈動脈瘤爭議較多 巨大血腫建議行手術(shù)治療 血管痙攣建議行介入治療 Hunt-hess 分級高、高齡患者建議行介入治療 技術(shù)上推薦行介入治療,18,未破裂動脈瘤的治療,癥狀性動脈瘤都應(yīng)積極治療 動脈瘤體積增大動眼神經(jīng)麻痹 少量滲血前哨性頭痛（10%-43%） 動脈瘤的大小與破裂出血充滿爭議 ISUIA表明動脈瘤越大出血風險越高（7mm） 日本SUAVe表明5mm與5-10mm無統(tǒng)計學(xué)意義 長海醫(yī)院破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,7mm的動脈瘤占70.3%

5、 韓國研究表明破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%7mm,19,未破裂動脈瘤的治療,5mm的顱內(nèi)動脈瘤 動脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊） 位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段） 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤 家族性動脈瘤 長期口服抗血小板藥物 心理壓力（焦慮、抑郁等）,20,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療,開顱夾閉與血管內(nèi)治療 ISAT結(jié)果發(fā)布 技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療,21,血管內(nèi)介入治療策略,氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施 常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導(dǎo)管 未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物 破裂動脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范 術(shù)前3h或術(shù)中負荷劑量抗血小板藥物不會增加動脈瘤破裂風險,22,血管內(nèi)

6、介入治療策略,重建性治療 單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT） 支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風險 術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān) 以即刻致密栓塞動脈瘤為目標 非重建性治療 載瘤動脈原位閉塞和近端載瘤動脈閉塞術(shù) 前交通、基底動脈頂端動脈瘤（BOT）4%-15%缺血 難治性動脈瘤如末梢、假性、夾層動脈瘤等,23,動脈瘤的復(fù)發(fā),大復(fù)發(fā) （瘤體顯影、彈簧圈壓縮） 再次治療 小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)） 間隔3-6個月再次隨訪 再治療的風險低于首次治療的風險 兩次介入風險之和仍低于開顱手術(shù),24,SAH后CVS,CVS嚴重影響aSAH預(yù)后 SAH后3d即可出現(xiàn)，持

7、續(xù)2-4周 DSA是診斷CVS金標準 腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平 CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙 球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注,25,術(shù)后隨訪,顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多 遺傳、血流動力學(xué)、高血壓、煙酒等 動脈瘤術(shù)后患者終身隨訪 動脈瘤隨訪策略個體化 復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān) 影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA,26,Hot Tip,2014年韓國發(fā)布的顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南,27,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,aSAH的診斷基本一致 CT、MRI、腰穿、CTA、DSA 顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療 盡早手術(shù)（開顱或夾閉） 動脈瘤的完整夾

8、閉和完全栓塞為目標 治療方案由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評估 技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療,28,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,開顱夾閉優(yōu)先指征 患者年紀較輕 顱內(nèi)血腫占位效應(yīng) 大腦中、胼周動脈的動脈瘤 動脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞 介入栓塞優(yōu)先指征 患者年紀大 顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng) 后循環(huán)動脈瘤 窄頸、形態(tài)規(guī)則等,29,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,未破裂動脈瘤的篩查 家族性動脈瘤病史 多囊腎等 未破裂動脈瘤的治療 無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險因素 癥狀性動脈瘤應(yīng)予積極治療,30,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,無癥狀動脈瘤治療指征 動脈

9、瘤直徑超過5mm 合并危險因素， 5mm以下破裂風險高 癥狀性顱內(nèi)動脈瘤 前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤 既往有SAH病史 隨訪動脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化 多發(fā)動脈瘤，年紀50歲以下合并高血壓等危險因素 動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大 因診斷動脈瘤導(dǎo)致抑郁、焦慮,31,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮 動脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查,32,Hot Tip,2014年Stroke發(fā)表的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識,33,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014,未破裂動脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動脈瘤治療仍有爭議 非?？漆t(yī)生常根據(jù)動

10、脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤7mm） 小動脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評估出血風險需進一步考慮其他因素,34,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014,已確定的主要因素 患者的年齡、預(yù)期壽命 合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿　⒐谛牟。?危險因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。?動脈瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉） 動脈瘤的生長速度、變化（非線性生長，可能是插曲式生長，比如突然增大，繼而穩(wěn)定） 合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等） 手術(shù)風險相關(guān)因素 未破裂動脈瘤的治療術(shù)前需充分評估,35,Hot Tip,2012年Stroke發(fā)表的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南,3

11、6,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,發(fā)病率、危險因素 預(yù)防、診斷 自然病史轉(zhuǎn)歸 手術(shù)和介入治療 術(shù)中麻醉 術(shù)后并發(fā)癥,37,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,動脈瘤危險因素及預(yù)防 控制血壓能夠降低SAH風險（I級B類） 避免吸煙、飲酒降低SAH風險（ I級B類） 討論動脈瘤破裂風險，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動力學(xué)（ IIb級B類） 食用蔬菜可降低SAH風險（ IIb級B類） 對SAH家族史或既往SAH患者進行無創(chuàng)篩查時，篩查的風險和益處需進一步評估（ IIb級B類） 動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（ I級B類）,38,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國

12、）,aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸 推薦簡單有效量表（Hunt-hess, WFNS分級量表）評估SAH患者臨床嚴重程度（I級B類） aSAH再出血發(fā)生率高，對懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評估和治療（ I級B類）,39,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷 突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級B類） 早期診斷包括頭顱CT，陰性則進一步行腰穿（I級B類） CTA可指導(dǎo)動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（ IIb級C類） 對CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（ IIb級C類） 除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級B類）,40,動脈瘤性蛛網(wǎng)

13、膜下腔出血指南（美國）,aSAH再出血的內(nèi)科治療 aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風險（I級B類） 具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級C類） 對于無法早期行手術(shù)治療的aSAH, 再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風險（IIa級B類）,41,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療 盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級B類） 盡可能完全閉塞動脈瘤（I級B類） 手術(shù)方案由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類） 技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級B類） 術(shù)后復(fù)發(fā)

14、的患者，強烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級B類） 對于合并腦內(nèi)血腫（50ml）或大腦中動脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動脈頂動脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級C類） 支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）,42,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,動脈瘤術(shù)中的麻醉管理 術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時間（IIa級B類） 動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類） 動脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級B類） aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（ IIa級C類）,43,Hot Tip,aSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級A類）

15、推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI （I級B類） 在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦預(yù)防擴容或球囊成型術(shù)（III級B類） 建議TCD監(jiān)測CVS發(fā)生（IIa級B類） 對癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（ IIa級B類）,44,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH后腦積水 aSAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級B類） 對 aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級C類） aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級B類）,45,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,a

16、SAH后癲癇 充分權(quán)衡抗癲癇藥的益處和風險，對SAH急性期可考慮預(yù)防給予抗驚厥藥（IIb級B類） 不推薦長期服用抗驚厥藥（III級B類） ，除非有已知的危險因素如癲癇病史、腦實質(zhì)血腫、腦梗塞等（IIb級B類）,46,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理 SAH急性期積極控制體溫正常是合理的（ IIa級B類） 積極控制血糖，避免低血糖可作為重癥監(jiān)護管理的一部分 （ IIb級B類） 對存在腦缺血風險的SAH患者，輸注紅懸糾正貧血是有益的，但Hb具體目標尚不明確（ IIb級B類） SAH肝素誘導(dǎo)血小板減少和合并深靜脈血脈血栓并不少見，應(yīng)早期識別并針對性治療（ I級B類）

17、,47,Hot Tip,2012年歐洲卒中組織發(fā)表的顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南,48,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,危險因素 吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要可干預(yù)危險因素，應(yīng)戒煙（ III級C類） 酗酒，特別是攝入大量酒精是動脈瘤破裂的危險因素，應(yīng)制止（ III級C類） 1名親屬受累不建議篩查動脈瘤（ III級C類） 2名及2名以上親屬受累則建議進一步篩查（ III級C類）,49,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH的診斷 aSAH的一般內(nèi)科治療 對SAH患者為顱內(nèi)壓進一步升高，應(yīng)臥床；在動脈瘤處理之前給予止吐、止痛藥物治療 SAH后血糖大于10mmol/L建議治療（ III級C類） 血壓控制在180mmHg以下，平均動脈壓至少維持在90mmHg以上 術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（ II級B類）,50,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH后再出血 應(yīng)盡早處理動脈瘤，降低再出血風險（條件允許應(yīng)控制在72h以內(nèi)） 基本適用于所有的臨床分級患者 （ III級C類） aSAH后手術(shù)治療方案,51,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH后腦積水 腰穿、腦室外引流、腦