1、.,1,宮腔鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟及術(shù)后注意事項(xiàng),.,2,宮腔鏡檢查VS診斷性刮宮（D 陰道分泌物檢查，包括清潔度、霉菌、滴蟲等，必要時(shí)取宮頸分泌物進(jìn)行衣原體、支原體、以及淋球菌檢查; 常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查; 肝腎功能和乙型肝炎表面抗原等多種指標(biāo)的檢查。,.,24,4. 心理咨詢：,術(shù)前仔細(xì)講解宮腔鏡檢查的過(guò)程和宮腔鏡診斷的必要性，以取得患者的理解與配合，可取的觀察結(jié)果滿意和手術(shù)順利完成的效果，甚至減少對(duì)麻醉的需求。 醫(yī)生的語(yǔ)言是最好的藥物，無(wú)創(chuàng)技術(shù)是最好的麻醉。,.,25,四、宮腔鏡檢查的時(shí)間選擇：,除特殊情況外，宮腔鏡檢查時(shí)間的選擇，一般以月經(jīng)凈后5天為宜， 對(duì)不規(guī)則出血的患者

2、在止血后任何時(shí)間都可以檢查。 在子宮出血期有必要檢查時(shí)，可酌情給予抗生素后進(jìn)行。,.,26,五、宮腔鏡檢查的麻醉及鎮(zhèn)痛,1、消炎痛栓： 檢查前20分鐘將消炎痛栓50-100mg塞入肛門深處。 2、凱扶蘭 ：于檢查前30分鐘口服凱扶蘭25-50mg。 3、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉 ：于兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因5-10ml，或0.5%利多卡因5-10ml，回抽無(wú)血后，方可注藥。,.,27,4、宮頸管粘膜表面麻醉 ： 用長(zhǎng)棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管，上達(dá)內(nèi)口水平，保留1分鐘。 5、子宮內(nèi)膜噴淋麻醉： 將1%利多卡因5ml或0.25%布比卡因8ml通過(guò)特制的管腔噴注器噴注于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢

3、查。 6、靜脈麻醉 ： 靜脈注入異丙酚或氯胺酮等。,.,28,宮腔鏡（硬鏡）,.,29,宮腔鏡（硬鏡）,.,30,.,31,宮腔鏡（軟鏡）,.,32,.,33,宮腔鏡（軟鏡）,.,34,宮腔治療鏡,.,35,.,36,光源及光纜,.,37,膨?qū)m機(jī),.,38,數(shù)字電視系統(tǒng),.,39,消毒器械盒,.,40,設(shè)備,.,41,宮腔鏡檢查器械準(zhǔn)備,.,42,宮腔鏡檢查的操作方法,.,43,六、宮腔鏡檢查的操作方法,1、受術(shù)者于術(shù)前排空膀胱，內(nèi)診確定子宮的位置及大小。如需與B超聯(lián)合檢查，亦可保持膀胱適度充盈。 2、取截石位，以0.25%碘伏或0.5%碘伏液常規(guī)消毒外陰，宮頸粘液多且不易去除者，可以2ml注

4、射器吸出，以免妨礙宮腔鏡的視野。,.,44,宮腔鏡檢查的操作方法,3、置鏡前務(wù)必排空注水管和鞘套與光學(xué)視管間的空氣，液體膨?qū)m的壓力為13-15KPa，流速200-300ml/min；CO2膨?qū)m壓力為60-80mmHg(10KPa)，流速20-30ml/min。 4、盡量應(yīng)用無(wú)創(chuàng)技術(shù)操作，包括不放窺器、不夾持宮頸、不擴(kuò)張宮頸，不探宮腔及低壓膨?qū)m等。,.,45,1、纖維宮腔鏡的操作技巧：,撥動(dòng)操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動(dòng)， 在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)下于直視下從子宮頸外口頸管宮腔 轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體或撥動(dòng)操縱桿，調(diào)整尖端的方向，順序觀察宮腔：前壁左側(cè)子宮角左側(cè)輸卵管口后壁右側(cè)子宮角右輸卵管口子宮底。 檢查完畢，再退

5、出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。,.,46,纖維宮腔鏡的操作技巧：,如將鏡體向前推入宮腔遇阻時(shí)： 加大膨?qū)m液的壓力，使纖維鏡的尖端沿著水流方向推進(jìn)， 用子宮探針尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸， 宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。 切勿勉強(qiáng)用力硬把纖維宮腔鏡往前推進(jìn)，否則可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像，在畫面上出現(xiàn)小黑點(diǎn)。,.,47,纖維宮腔鏡的操作技巧：,治療性纖維鏡常在診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，或取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，將使用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。,.,48,2、硬性宮腔鏡的操作技巧,主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的宮腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察

6、及宮腔較大、宮內(nèi)病變較大或較復(fù)雜時(shí)。,.,49,硬性宮腔鏡的操作技巧,光學(xué)視管均為12-30度的斜視鏡片，故鏡體由宮頸推入時(shí)，需一邊轉(zhuǎn)動(dòng)一邊觀察， 鏡體插入宮腔內(nèi)以后，需回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察， 觀察順序與纖維鏡同。,.,50,硬性宮腔鏡的操作技巧,外鞘徑線較大，除長(zhǎng)期子宮出血或?qū)m腔內(nèi)有較大的占位病變，其宮頸管較松弛者外，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉，仍可用無(wú)創(chuàng)技術(shù)。 應(yīng)用治療性硬性宮腔鏡，從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的組織。因外鞘徑線較大，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉。,.,51,纖維及硬性宮腔鏡的比較,.,52,七、宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,宮腔鏡單純?cè)\斷宮內(nèi)病變

7、，不了解粘膜下肌瘤與子宮壁間關(guān)系， B超單純?cè)\斷宮壁內(nèi)外病變，不能發(fā)現(xiàn)1-2mm宮內(nèi)占位性病變，不能為粘膜下肌瘤定位。 兩者互補(bǔ)，克服了上述缺點(diǎn)，通過(guò)一次檢查，可以及時(shí)，全面，準(zhǔn)確地了解患者宮內(nèi)，宮壁及盆腔情況，為診斷提供可靠資料。,.,53,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,指征： 凡有宮腔鏡檢查指征者 盆腔包塊，欲了解其與子宮的關(guān)系者 決定子宮肌瘤的手術(shù)方式,.,54,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,.,55,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,肌瘤：低回聲或等回聲分泌期檢查 息肉：強(qiáng)回聲早卵泡期檢查,.,56,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,宮內(nèi)病變：子宮畸形、宮腔積血、 宮內(nèi)異物 宮壁和宮外病變：壁間肌瘤、子宮腺肌瘤、漿膜

8、下肌瘤和附件腫物,.,57,宮腔鏡檢查失敗的原因及對(duì)策：,宮腔鏡插入困難 如因?qū)m頸狹窄，可在B超引導(dǎo)下用Hegar擴(kuò)宮器擴(kuò)張。 如子宮曲度太大，擴(kuò)宮亦有困難，可更換纖維宮腔鏡。,.,58,宮腔鏡檢查失敗的原因及對(duì)策：宮腔內(nèi)有氣泡,可設(shè)法將子宮調(diào)整為后位， 或快速前后移動(dòng)鏡體，將氣泡趕出， 宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)搶先觀察該部位。,.,59,宮腔鏡檢查失敗的原因及對(duì)策：宮腔內(nèi)有凝血塊或出血,出血多者可放入宮腔一硬質(zhì)導(dǎo)尿管，快速注入生理鹽水將血塊沖出。 如宮口較松，可在鏡體旁放一硬質(zhì)導(dǎo)尿管，以加速膨?qū)m液的循環(huán)，保持視野清晰。 有報(bào)道稱宮腔噴注腎上腺素以減少出血。,.,60,宮腔鏡檢查失敗的原因及對(duì)策：視野不

9、清,多為宮口太松，膨?qū)m液外漏，子宮膨脹不全所致，可更換大號(hào)宮腔鏡，鉗閉宮頸外口，加大膨?qū)m液的壓力和流速。 個(gè)別情況，鏡片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解決。,.,61,宮腔鏡檢查失敗的原因及對(duì)策,宮腔內(nèi)病變?yōu)閮?nèi)膜增生、畸形或粘連，可影響全景和（或）輸卵管開口的觀察。與B超聯(lián)合檢查能有所幫助。 快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫，影響觀察效果。 患者精神緊張，需麻醉。,.,62,宮腔鏡檢查后取內(nèi)膜病檢原則,正常宮腔所見，尤其絕經(jīng)婦女，可不取材 一般病變，吸宮或隨機(jī)刮取內(nèi)膜 明顯的局灶病變，鏡下活檢或定位取材 明顯的彌漫性病變，環(huán)形電極切除全部?jī)?nèi)膜的功能層送檢,2020/7/8,.,63

10、,.,64,十、宮腔鏡檢查后處理：,宮腔鏡檢查后數(shù)日內(nèi)可有微熱，術(shù)后一周內(nèi)少量出血。故術(shù)后禁止性生活兩周，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。,.,65,宮頸管,.,66,正常宮腔形態(tài),.,67,輸卵管開口,.,68,修復(fù)期子宮內(nèi)膜,.,69,增生期子宮內(nèi)膜,.,70,分泌期子宮內(nèi)膜,.,71,經(jīng)前及月經(jīng)期子宮內(nèi)膜,.,72,纖維宮腔鏡下所見,.,73,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,.,74,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,.,75,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,.,76,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,.,77,宮頸那囊,.,78,宮頸息肉,.,79,子宮正常血管,.,80,子宮異常血管,.,81,子宮內(nèi)膜病變,.

11、,82,子宮內(nèi)膜病變,.,83,子宮內(nèi)膜病變,.,84,子宮內(nèi)膜局限性增生,.,85,子宮內(nèi)膜彌漫增生,.,86,子宮內(nèi)膜增生,.,87,子宮內(nèi)膜異常增生,.,88,子宮內(nèi)膜癌,.,89,活檢鉗定位活檢,.,90,子宮內(nèi)膜息肉,.,91,子宮內(nèi)膜息肉,.,92,子宮內(nèi)膜息肉,.,93,子宮肌瘤,.,94,子宮肌瘤,.,95,子宮肌瘤,.,96,子宮肌瘤,.,97,子宮肌瘤,.,98,子宮肌瘤,.,99,子宮中隔,.,100,子宮中隔術(shù)后,.,101,宮頸粘連,.,102,宮腔粘連,.,103,宮腔鏡插管通液,.,104,宮腔鏡檢查小結(jié),能否做？現(xiàn)在做？ 年齡婚否、病史、手術(shù)史、查體 準(zhǔn)備工作（

12、器械、人員、麻醉？） 看什么？（陰道、宮頸、宮腔） 像什么？（結(jié)構(gòu)正常/異常？假道的識(shí)別，縱隔/粘連？息肉/增生？息肉/肌瘤？） 診刮/遍刮/吸宮 術(shù)后抗炎、復(fù)診、病理、手術(shù)/非手術(shù)治療？,.,105,宮腔鏡檢查小結(jié),熟悉裝備 熟練技術(shù) 提高識(shí)別能力,.,106,宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展,宮腔鏡無(wú)創(chuàng)技術(shù)： 門診宮腔鏡：See & Treat Day Surgery 宮腔鏡人工流產(chǎn) 經(jīng)陰道注水腹腔鏡（THL） 膀胱鏡 ,.,107,107,生育鏡的基本操作,107,37度生理鹽水/林格氏液 200300ml,.,108,宮腔鏡子宮異物取出術(shù)（transcervical resection of ut

13、erine foreign body，TCRF術(shù)）,.,109,TCRF,是用宮腔電切鏡在直視下取出異物組織的手術(shù)。 宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異物，定位精確， TCRF術(shù)安全，成功率高，創(chuàng)傷小，是取出宮內(nèi)異物的最佳選擇。,.,110,宮內(nèi)節(jié)育器 (IUD),在尾絲拉斷，盲視取出困難疑IUD嵌頓，部分IUD斷片宮內(nèi)殘留 可逆性輸卵管節(jié)育器深嵌于宮角或殘留時(shí)， 絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，生殖器官萎縮越嚴(yán)重，取IUD的困難程度越大，也易致感染。 以上情況均需借助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出。,.,111,器械及方法,一、宮腔治療鏡 配有鱷魚嘴鉗、異物鉗等，可在直視下夾取異物 二、手術(shù)宮腔鏡。 宮腔治

14、療鏡力度不夠，或有嵌頓，則需換,.,112,胎骨殘留,大月份人工流產(chǎn)時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)生胎骨殘留 癥狀：異常子宮出血，慢性盆腔痛和繼發(fā)不孕。,.,113,胎骨殘留,.,114,子宮內(nèi)膜骨化和宮頸管骨化（osseous metaplasia of the uterus）,罕見，子宮內(nèi)膜骨化報(bào)道的病例中多數(shù)有流產(chǎn)和胎骨殘留的歷史，少數(shù)病例可解釋為骨性化生， 臨床表現(xiàn)包括異常陰道出血或排液，痛經(jīng)，盆腔痛，和繼發(fā)不孕等。 通常治療的方法有子宮切除或擴(kuò)刮術(shù)。近來(lái)一些病例用宮腔鏡電切術(shù),.,115,胚物殘留,過(guò)期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在宮腔內(nèi) 癥狀：宮腔粘連，閉經(jīng)或不規(guī)則出血 宮腔鏡既可診

15、斷，又可在B超介導(dǎo)下用電切環(huán)將胚物刮出或切除，取出的組織送病理學(xué)檢查,.,116,宮頸妊娠,適用于胚胎已死，出血不多，無(wú)感染跡象者。 因?qū)m頸管不能存留灌流液并使之膨脹，故不能像處理宮腔出血那樣便于止血，有大量活動(dòng)出血皆應(yīng)視為本術(shù)的禁忌證。,.,117,宮頸妊娠,.,118,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,可能與剖宮術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。 位于瘢痕處妊娠應(yīng)按異位妊娠處理。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在充分術(shù)前準(zhǔn)備下行刮宮術(shù)，?？梢鸫罅砍鲅?，需行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，甚至子宮切除。 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)展有兩種可能性，其一是胚物向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展， 其二是胚物向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，后者可行宮腔鏡手術(shù)。在宮腔鏡直視下切除可作為一種手術(shù)治療選擇，其預(yù)后好，并保留生育能力。,.,119,手術(shù)縫合線,剖宮產(chǎn)時(shí)留下的絲線 宮腔鏡檢查可于宮頸內(nèi)口處看到殘留的絲線頭或絲線結(jié)， 可引起子宮內(nèi)膜出血或發(fā)炎， 宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗抓取出，或用環(huán)形電極將殘留的絲線頭或絲線結(jié)帶入鏡鞘內(nèi)夾出。,.,120,CS縫線,.,121,斷裂的宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿,在取出宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿時(shí)，有時(shí)會(huì)斷裂在宮頸內(nèi)，進(jìn)而掉入宮腔內(nèi)。 可在宮腔鏡下定位，用電切環(huán)帶出， 可用吸引