1、a,1,支原體肺炎,2,a,概述,肺炎支原體直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾垦装Y -內(nèi)酰胺抗生素和磺胺類藥物天然耐藥,3,a,“非典型肺炎” 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎衣原體 立克次體,4,a,肺炎支原體在CAP中的地位 肺炎支原體肺炎的診斷 肺炎支原體肺炎的治療,5,a,我國肺炎支原體肺炎發(fā)病率,一項(xiàng)專門針對亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示： 我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例遠(yuǎn)高于亞洲地區(qū),發(fā)病率(%),亞洲地區(qū),上海,北京,6,a,我國CAP的首位致病原,劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志

2、。2006;29(l):3-8.,肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌是CAP主要的致病菌,檢出率%,7,a,肺炎支原體肺炎感染率與年齡分布相關(guān),肺炎支原體感染以5O歲和無基礎(chǔ)疾病患者多見,百分率,8,a,2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國際綜合數(shù)據(jù)庫CAP患者數(shù)據(jù) Louisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫 1996-2004年，4337例 CAPO（社區(qū)獲得性肺炎組織） 2001-2006年，2878例 對非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析,Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93,CAP初始治療是應(yīng)覆蓋非典型病

3、原體,9,a,未覆蓋非典型病原體，將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率,時(shí)間(天),住院時(shí)間,獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間,P 0.001,P 0.01,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間,百分比(%),CAP相關(guān)死亡率,總體死亡率,P 0.01,P = 0.05,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率,Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93,覆蓋,未覆蓋,10,a,各國指南經(jīng)驗(yàn)治療傾向于覆蓋非典型病原體,11,a,肺炎支原體在CAP中的地位 肺炎支原體肺炎的診斷 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn) 病原學(xué)診斷 肺炎支原體肺炎的治療,12,a,臨床表現(xiàn)及

4、實(shí)驗(yàn)室檢查,潛伏期1-3周 起病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏起病 部分患者可以突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛、惡心等全身中毒癥狀,呼吸道癥狀以干咳最突出，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有胸痛、痰中帶血； 呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見,陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見 外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高,13,a,病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影,肺部陽性體征少而影像表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn),與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺

5、炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多一些，且吸收較慢,肺部影像學(xué)表現(xiàn),14,a,15,a,病原學(xué)診斷,血清特異性抗體檢測 傳統(tǒng)檢測方法：PA試驗(yàn)，CF試驗(yàn)。無法區(qū)分IgG和IgM EIA或IFA：可以分別檢測特異性IgG和IgM 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高，均可確診肺炎支原體感染 血清冷凝集試驗(yàn)：不再做為肺炎支原體感染的診斷參考 快速培養(yǎng)鑒定法 基于核酸技術(shù)的肺炎支原體檢測方法,16,a,肺炎支原體在CAP中的地位 肺炎支原體肺炎的診斷 肺炎支原體肺炎的治療,17,a,治療肺炎支原體肺炎常用抗菌藥物： 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 四環(huán)素

6、類 抗感染治療的療程通常需要10-14天，部分難治性病例的療程可延長至3周左右 不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征,18,a,肺炎支原體耐藥率%,我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重,我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%,德國 法國 日本 上海 北京,Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009; 53: 21582159 / AAC 2008;52: 348350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. Epub ahead of print

7、 /J Clin Microbiol.2007; 45:35343539,19,a,肺炎支原體對于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%,356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體： CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道感染患者 69%(46株) 肺炎支原體對于紅霉素耐藥(MIC值32 g/mL),63/215,4/141,檢出率(%),CAP患者,急性上呼吸道感染患者,Clin Infect Dis 2010;51:189194,20,a,大環(huán)內(nèi)酯耐藥對肺炎支原體肺炎臨床療效的影響,日本的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果 與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎相比，大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥菌株導(dǎo)致的肺炎在單獨(dú)接受大環(huán)內(nèi)

8、酯抗生素治療時(shí)，退熱時(shí)間顯著延遲 北京朝陽醫(yī)院（曹彬等）的調(diào)查結(jié)果 在10例起始接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株感染者退熱時(shí)間均超過了72小時(shí)，而且無一例外更換了抗生素,Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709712 Antimicrob Agents Chemother 2008;52: 348350 Clin Infect Dis 2010;51:189194,21,a,抗菌藥物對肺炎支原體體外活性比較,所有肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,22,a,對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮