1、2017版COPD的診治指南,江西省胸科醫(yī)院呼吸二科 黃建華,內(nèi)容,COPD定義,COPD診斷,COPD評估,COPD穩(wěn)定期治療,COPD急性加重期治療,定義,2017版：COPD 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。,2016版：COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強相關。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴重程度。,內(nèi)容,COPD定義,COPD診斷,COPD評

2、估,COPD穩(wěn)定期治療,COPD急性加重期治療,指南給出了診斷COPD的路徑圖：,COPD的診斷,考慮COPD診斷的主要指征,（新增）,（新增）,（新增）,（新增）,肺功能檢測,2017版對肺功能的描述增加了一定的篇幅： 給出了典型COPD 肺功能圖形（與16版相同）：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加內(nèi)容,氣流受限的肺功能標準：FEV1 / FVC的固定比率0.70（吸入支氣管舒張劑后） 該標準相對簡單并且獨立于參考值，已經(jīng)在許多臨床試驗形成確鑿證據(jù)基礎。 可能導致老年患者COPD的過度診斷 45歲成人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。 但使用固定比例的診斷標準導致誤診和過度治療的風險

3、是有限的，因為肺功能測定法診斷COPD只是臨床建立的一個參數(shù)，附加參數(shù)是癥狀和其他風險因素。,肺功能篩查,在具有癥狀或危險因素的人群（例如 20包年的吸煙史或復發(fā)性胸部感染），肺功能是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。 不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無癥狀個體進行肺功能篩查； 在具有癥狀和/或風險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進行篩查。,COPD的評估內(nèi)容,評估氣流受限嚴重程度：GOLD肺功能分級 評估癥狀 mMRC評分 CAT評分 3. 急性加重風險評估,COPD的評估,GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同以前版本，無變化。,4:,COPD評估

4、測試（CAT評分）,CAT評分,急性加重風險的評估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重風險更高。 頻繁急性加重（每年兩次或以上）的最好的預測因子是既往的治療事件。 嗜酸性粒細胞計數(shù)（急性加重風險的生物標志物） 較高的血嗜酸性粒細胞計數(shù)可預測急性加重風險的增加。 對伴有嗜酸性粒細胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比單用LABA效果更為顯著。 血液嗜酸性粒細胞計數(shù)可做為有癥狀惡化病史患者COPD急性加重風險的生物標志物，可以預測ICS對預防急性加重治療的效果。 嗜酸性粒細胞計數(shù)在臨床中應用的臨界值仍不確定。,舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較,新“ABCD”評估工具,新

5、ABCD評估工具,例如：有兩個患者 ，均FEV1 30的預計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。 兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLD D組。 但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標記為GOLD 4級，D組，沒有加重的患者為GOLD 4級，B組。,內(nèi)容,COPD定義,COPD診斷,COPD評估,COPD穩(wěn)定期治療,COPD急性加重期治療,17,COPD穩(wěn)定期的治療方案,減少危險因素的暴露 吸煙 室內(nèi)外空氣污染 職業(yè)暴露 藥物治療 其它治療,18,COPD常用藥物,穩(wěn)定期藥物治療策略,A組患者： 所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（

6、短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑 B組患者： B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受； 若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療； 若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥； 若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預后有影響的合并癥。,C組患者 C組患者的起始用藥是長效支氣管

7、擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中， LAMA在預防急性加重方面優(yōu)于LABA； 若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選是LAMA/LABA。,穩(wěn)定期COPD藥物治療策略,對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下： 研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預防急性加重效果優(yōu)于LABA； 在D組患者中LAMA/LABA在預防急性加重和改善其他患者報告的臨床結局方面優(yōu)于LABA/ICS； D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更

8、高。 某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益； 對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下： 升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預防急性加重差異的研究正在進行中； 轉換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉換為LABA/ICS能更好地預防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA； 若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮： 加用羅氟司特：針對FEV1%預計值50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因

9、急性加重住院的患者； 加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足； 降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應時撤除ICS不會帶來額外風險。,穩(wěn)定期COPD藥物治療策略,其他治療,長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預后 無創(chuàng)呼吸機+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預后 肺康復及營養(yǎng)治療 肺減容術及肺泡切除術對部分患者有效 對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術。 吸入管理地位進一步提高,內(nèi)容,COPD定義,COPD診斷,COPD評估,COPD穩(wěn)定期治療,COPD急性加重期治療,COPD急性加重期治療,1.住院治療指征和分級治療,2.AE

10、COPD患者的藥物治療,3.機械通氣,COPD急性加重期治療,1.住院治療指征和分級治療,2.AECOPD患者的藥物治療,3.機械通氣,普通病房住院治療指征： （1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難； （2）重度慢阻肺； （3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）； （4）有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）； （5）初始藥物治療急性加重失敗； （6）高齡患者； （7）診斷不明確； （8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。,住院治療指征,住院治療指征,入住ICU 的指征： （1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應差； （2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；

11、 （3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25） （4）需要有創(chuàng)機械通氣； （5）血流動力學不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。,AECOPD 的分級治療,根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標準以及2017 GOLD 報告， 將AECOPD的嚴重程度分為3級： 級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理 ； 級，無生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理； 級，有生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理。,級,級,級,COPD急性加重期治療,1.住院治療指征和分級治療,2.AECOPD患者的藥物治療,3

12、.機械通氣,1. 控制性氧療,氧療是AECOPD 住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的AECOPD 患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO260 mmHg或SaO290%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。,2. 支氣管擴張劑,單一吸入短效2 受體激動劑，或短效2 受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。 雖然尚無臨床研究評價吸入長效支氣管擴張劑聯(lián)用或不聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD 中的作用,仍建議在急性加重期維持這些藥物治療或在出院前盡早地開始應用。 茶堿可適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者,但副作用,3.

13、糖皮質(zhì)激素,AECOPD患者全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短康復時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間。口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應用激素療效相當。 目前AECOPD 糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。 世界各地學術團隊在論述AECOPD 治療方案時,推薦應用的糖皮質(zhì)激素劑量和療程存在一定的差異。目前推薦使用潑尼松3040mg/ d ,療程 914d,應用糖皮質(zhì)激治療時素推薦劑量和療程,4. 抗菌藥物,抗菌藥物的應用指征 在AECOPD時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿； 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀； 嚴重的急性加重，需

14、要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。 三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物。,4. 抗菌藥物,抗菌藥物的類型： 臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。,4. 抗菌藥物,抗菌藥物的應用途徑和時間： 藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特

15、殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。,4. 抗菌藥物,初始抗菌治療的建議： AECOPD患者通?？煞殖?組： A 組：無銅綠假單胞菌感染危險因素； B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。 【以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應考慮可能銅綠假單胞菌感染： 近期住院史。 經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史。 病情嚴重（FEV130%）。 應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松10mg/d）】,4. 抗菌藥物,A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星

16、。,B組：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。,4. 抗菌藥物,初始經(jīng)驗抗感染治療失敗的原因 初始經(jīng)驗治療未能覆蓋引起感染病原微生物,如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌 (包括 MRSA )、鮑曼不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染。 引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌。 進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。,4. 抗菌藥物,初始經(jīng)驗治療失敗的處理措施: 尋找治療無效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等

17、; 重新評價可能的病原體; 更換抗菌藥物,使之能覆蓋銅綠假單胞菌,耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌,或根據(jù)微生物學檢測結果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。,5. 經(jīng)驗性抗病毒治療的問題,（1）目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD （2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間2d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊?。,6 其他治療措施,在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)； 注意維持液體和電解質(zhì)平衡； 注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)； 注意痰液引流，積極排痰治療

18、（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）； 識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。,COPD急性加重期治療,1.住院治療指征和分級治療,2.AECOPD患者的藥物治療,3.機械通氣,機械通氣的臨床應用目的,糾正嚴重的低氧血癥,增加 PaO2 ,使 SaO 2 90% ,改善重要臟器的氧供應; 治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復 PaCO 2 至正常范圍; 緩解呼吸窘迫,當原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉患者的呼吸困難癥狀; 糾正呼吸肌群的疲勞。 降低全身或心肌的氧耗量,無創(chuàng)機械通氣（NIV） 適應證,NIV 適應證 (至少符合以下 1 個條件) 呼吸性酸中毒 (動脈血 pH7.35 和/或 PaCO 2 6kPa 或 45mmHg ) 嚴重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞;呼吸功增加;例如應用 輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動;