1、.,1,動脈血氣分析簡析,李 超,.,2,評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個重要的生理過程 結合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數(shù)，使病人受益,為什么要解讀血氣分析,.,3,01,02,03,04,基本知識回顧,血氣分析常用指標,血氣分析的臨床應用,基本操作及注意事項,主要內(nèi)容,.,4,相關基本理論知識回顧,用血氣分析儀對受試者的動脈血進行PH、PO2和PCO2測定，同時通過儀器對HCO3-、O2飽和度、堿剩余進行計算，用這些參數(shù)進行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過程。 手術病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。,血氣分析定義：,一般對象：,.,5,1、相關基本理論知識回顧,血氣分析的概念是PO2僅與

2、溶解在血液中的O2相關，PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關。 實際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和。,血液氣體狀態(tài)：,.,6,相關基本理論知識回顧,結構和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）動脈PaO2 （100mmHg）組織細胞（40mmHg） 線立體（5mmHg） 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退。,呼吸功能,.,7,1、相關基本理論知識回顧,按動脈血氣分析結果分兩類型呼衰： 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要

3、變化 PaO2、PaCO2 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動靜脈樣分流) 的各種原因。 主要變化 PaO2 、PaCO2/- 手術病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。,呼衰的分型,.,8,1、相關基本理論知識回顧,酸堿平衡：,揮發(fā)性酸H2CO3,三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,酸性物質(zhì),食物、飲料、藥物,三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 成人每天進食混合膳食，約生成4060mmol固定酸,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,.,9,1、相關基本理論知識回顧,酸堿平衡：,檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,堿性物質(zhì),在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。 但

4、在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進入血液后 不會引起血液的顯著變化， 原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,.,10,1、相關基本理論知識回顧,定義：是指某一化學體系具有抵御外來酸堿的影響而 保持PH相對穩(wěn)定的能力，是由一種弱酸和相應的弱堿鹽所組成混合溶液。,全血中緩沖對： 、 （主要） 血漿中緩沖對： （主要53%） 另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；紅細胞18%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%,占88%,1、血液緩沖調(diào)節(jié)：,緩沖系統(tǒng),.,11,1、相關基本理論知識回顧,2、肺的調(diào)節(jié)：,正常情況下： 肺：通過改變呼吸頻率及幅度，呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿HCO3-/H2CO3的比值，維持血液

5、PH穩(wěn)定。 呼吸運動受中樞和外周化學感受器調(diào)節(jié)，中樞化學感受器遠較外周強。 缺氧、CO2增多、PH降低：呼吸加深、加快，CO2排除增多，減少H2CO3 反之.,.,12,1、相關基本理論知識回顧,腎：主要是通過泌H+，泌NH3和儲堿（HCO3-）保持血液正常的PH值。（排酸保堿作用） 組織細胞：通過離子交換進行調(diào)節(jié)。 這種調(diào)節(jié)會影響電解質(zhì)。,3、腎的調(diào)節(jié)：,4、組織細胞：,.,13,1、相關基本理論知識回顧,幾種調(diào)節(jié)的對比：,.,14,2、血氣分析常用指標,pH = log 1/H+ =pKa+lg =6.1+lg（20/1）=7.4 體液總酸度的重要指標 正常值：動脈血pH 7.357.45

6、，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030.05,PH：,.,15,2、血氣分析常用指標,血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力 正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標 PaCO245mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償 PaCO235mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償,PCO2,.,16,2、血氣分析常用指標,指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2預計值1020 .33 年齡（歲）10.0 PvO2正常值40mmHg 判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 聯(lián)合應用

7、PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型,PO2,.,17,2、血氣分析常用指標,SO2 氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白100% SaO2 正常范圍為9599 SaO2與PaO2間的關系即是氧解離曲線 C-O2是指血液氧的化學結合量和物理溶解量的總和 CaO2 =1.34ml/g Hb(g/100ml) SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg) 在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧,SO2（血氧飽和度）,.,18,2、血氣分析常用指標,即AB 在實驗條件下所測的血漿HCO3 值 正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L

8、動、靜脈血HCO3 大致相等 酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3 22mmol/L 代酸或呼堿代償 HCO327mmol/L 代堿或呼酸代償,實際HCO3 ：,.,19,2、血氣分析常用指標,標準HCO3：,即SB 在標準條件下（38，SO2100%）測得的HCO3值 正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L 正常情況下AB=SB ABSBCO2潴留，代堿或呼酸代償 ABSBCO2排除過多，見于代酸或呼堿代償,.,20,2、血氣分析常用指標,體液中緩沖陰離子（HCO3 、Pr 、Hb ）的總和 BBp（血漿緩沖堿）HCO3 Pr 241741mmol/L BBb（全血緩沖堿）= HCO

9、3 PrHb = 47.3mmol/L 正常值45mmol/L-55mmol/L 反應代謝性因素的指標，PCO2無影響。僅BB一項降低時，應考慮為貧血 血漿堿儲量增加或減少的量 是指在標準條件下（38，PCO240mmHg，SO2100%），將1L全血或血漿滴定至PH7.4時所用的酸或堿量 正常范圍為3mmol/L，平均為0 BE0時表示緩沖堿增加；BE0時表示緩沖堿減少或缺失 是反映酸堿失衡代謝性因素的指標,BB （緩沖堿 ）：,BE（堿剩余 ）：,.,21,2、血氣分析常用指標,血液中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值。 正常值1014mmol/L，平均值12mnol/L 正

10、常情況下NA+K+UC=CL-+HCO3-+UA AG=UA-UC=NA+-(CL-+HCO3-) 區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要意義,AG（陰離子間隙）,.,22,2、血氣分析常用指標,采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應注明吸氧濃度 采血部位是動脈，如股動脈、撓動脈或肱動脈 消毒肝素液濕潤2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔 當注射針頭刺入動脈后，借助于動脈壓推動針芯使動脈血自動進人含肝素液的注射器內(nèi) 取血l2ml后即在針頭上加塞子，嚴密隔絕空氣，立即送檢 如有空氣混入，應盡快排除，然后再混勻 動脈化毛細血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但

11、目前臨床上較少采用,樣品的采集：,2020/7/8,.,23,.,24,2、血氣分析常用指標,樣品應在采集后20分鐘內(nèi)進行測定 如果需要放置，則應置于碎冰塊中（0 ）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過2小時 血液離體后如在室溫下久放，由于血細胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此種改變在白細胞增多的病人尤為明顯,樣品的保存：,.,25,酸,堿,中毒,中毒,H+,排泄受損,H+,產(chǎn)生過多,HCO3-,丟失,H+,丟失,堿攝入,鉀丟失,（高熱、感染、驚厥 糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）,腎功能衰竭高鉀飲食（排K+抑制排H+）,重度腹瀉腸吸引術大面積燒傷（失K+、Na同時失HCO3-）妊娠

12、有厭食、惡心、嘔吐時,代謝性酸堿失衡的原因,（治療代酸過度用HCO3-低氯性代謝性堿中毒腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）,嘔吐,缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+),3、血氣分析的臨床應用,.,26,呼吸性酸堿失衡原因,酸,堿,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支氣管肺炎 呼吸肌麻痹,急性廣泛性肺組織病變,癔癥性通氣過度,機械性過度通氣,顱內(nèi)壓升高,3、血氣分析的臨床應用,.,27,3、血氣分析的臨床應用,是否存在酸堿失衡 分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析 結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,基本步驟：,.,28,3、血氣分析的臨床

13、應用,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性） 1545mmol/L。 推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡。 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。,血氣分析定義：,.,29,3、血氣分析的臨床應用,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化。 比如，HCO3-高了，PH肯定要相應變化，PaCO2也要

14、升高，因為要消耗增加的HCO3-，并引起PH相反的變化，但這種變化不可能消除PH原來的變化趨勢，所以PH永遠是跟著原發(fā)變化走的。 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血氣 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。 例2：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。這個的PH值在正常范圍中，但依然可以判斷。,基本步驟：,.,30,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應,原發(fā)性失衡 代償反應,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性堿中毒）,HCO3,HCO3,（代謝性酸中毒）,pCO2,

15、HCO3,（代謝性堿中毒）,pCO2,常用酸堿失衡預計代償公式,3、血氣分析的臨床應用,.,32,3、血氣分析的臨床應用,代謝性酸中毒：,.,33,3、血氣分析的臨床應用,最臨床上常見的一種， 細胞外H+增加或（和）HCO3-丟失，引起血漿HCO3-原發(fā)性減少。 病因：1、HCO3-丟失過多：常見于：嚴重腹瀉，小腸、膽道瘺管、腸道引流。 2、固定酸產(chǎn)生過多：HCO3-消耗而減少。 常見于：乳酸中毒（缺氧后無氧酵解），酮癥酸中毒（糖 尿病、饑餓）。 3、腎臟排酸減少，急慢性腎功衰。 4、外源性酸性物質(zhì)攝入過多，如乙酰水楊酸。 反映代謝性因素的指標：AB、SB、BB，BE負值增大，ABSB。,代謝

16、性酸中毒：,.,34,3、血氣分析的臨床應用,根據(jù)AG值得變化，將代謝性酸中毒分兩類：AG增高型（CL-正常）和AG正常型。 機體的調(diào)節(jié)： 1、血液緩沖：H+ +HCO3 - H2CO3 CO2+H2O 2、肺的調(diào)節(jié)：H+ 刺激化學感受器 呼吸加深加快 CO2排除增加 3、腎臟調(diào)節(jié)：分泌H+ ，NH4+,吸收HCO3 - 。 4、細胞調(diào)節(jié)：離子交換。,代謝性酸中毒,.,35,3、血氣分析的臨床應用,pH 7.45、 PaCO2 29mmHg、 HCO3 19mmol/L PaCO2 29mmHg 40mmHg，可能為呼堿 HCO3 19mmol/L 24mmol/L可能為代酸 pH 7.457

17、.40偏堿 結論： 呼吸性堿中毒，是指肺通氣過度引起血漿H2CO3濃度減少。,例子,.,36,3、血氣分析的臨床應用,pH 7.48、HCO332mmol/L、PaCO248mmHg、BB 65mmol/L PaCO2 48mmHg40mmHg可能為呼酸 HCO3 32mmol/L27mmol/L，可能為代堿 pH 7.487.40偏堿 結論：代謝性堿中毒 ，指細胞外H+丟失或堿過多，引起血漿HCO3-原發(fā)性升高。 反映代謝性因素的指標：AB、SB、BB升高，BE正值增大，ABSB。,例子,.,37,3、血氣分析的臨床應用,pH 7.30、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/

18、L PaCO2 60mmHg40mmHg，可能為呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能為代堿 pH 7.307.40偏酸 結論：呼吸性酸中毒，是指肺通氣障礙或吸入過多引起血漿H2CO3（PCO2）濃度增高。,例子,.,38,3、血氣分析的臨床應用,HCO3和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡 PaCO2升高同時伴HCO3下降，肯定為呼酸合并代酸 pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L PaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L 結論：呼酸并代酸,例子：,.,39,3、血氣分析的臨床應用,

19、PaCO2下降同時伴HCO3升高、肯定為呼堿并代堿 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L PaCO2 32mmHg40mmHg HCO3 28mmol/L24mmol/L 結論：呼堿并代堿,例子：,.,40,3、血氣分析的臨床應用,PaCO2和HCO3明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。公式 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/L PaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內(nèi)，提示有

20、混合性酸堿失衡 用公式計算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,預計HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67 實測HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代堿存在 結論：呼酸并代堿 。,基本步驟：,.,41,3、血氣分析的臨床應用,PaCO2和HCO3明顯異常，PH異常，但不能排定繼發(fā)改變是否僅僅為代償時，進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式。 pH 7.09、 PaCO2 33.4mmHg、 HCO3 9.8mmol/L、K 5.8mmol/L 可以確定代酸，但是不確定PaCO2是否僅僅是代償變化。 用公式計算 P