1、食管癌(中段)根治術(shù)的麻醉管理 王薇,參考文獻(xiàn): 1.Edmond coben,M.D ASA AMRCL. 2010. 2.Allan P.Reed,M.D. Clinical Cases in Anesthesia 3th edition, 2008.,手術(shù)排班通知,手術(shù)臺(tái) 中心13臺(tái) 病人姓名 張某某 病歷號(hào) 4560515 診斷 食管中段癌 手術(shù)名稱 開胸食管癌根治術(shù) 麻醉醫(yī)生 yourself,接下來要做什么？,一、術(shù)前訪視病人 二、個(gè)體化制定麻醉方案 三、術(shù)中注意事項(xiàng) 四、術(shù)后關(guān)注要點(diǎn),1、評(píng)估病人能否耐受手術(shù)和麻醉 2、指導(dǎo)術(shù)前用藥 3、交待麻醉風(fēng)險(xiǎn) 4、簽署知情同意書,病例介紹

2、:,男性，63歲，身高168cm，體重70kg. 主訴: 吞咽胸骨后哽咽感40余天 現(xiàn)病史：40余天前進(jìn)食固體食物無明顯誘因出現(xiàn)吞咽胸骨后哽咽感，每餐均發(fā)生，飲水沖服后消失，可進(jìn)食粥、面條等無不適，病程中無反酸，無惡心嘔吐，無胸痛及發(fā)熱，無聲音嘶啞，二便如常，精神、睡眠不佳，體重降低2kg。,病例介紹,既往史：否認(rèn)CHD、DM、HBP、肺部慢性疾病史，活動(dòng)耐量好，否認(rèn)外傷手術(shù)史及藥物過敏史。 胃鏡: 距門齒26-31cm腫物，食管中段癌 診療經(jīng)過：入院后給予澤菲，順鉑化療5日，無不適后出院。休養(yǎng)2周后，患者為求手術(shù)再次入院。 查體：T 36.2 .P64bpm.RR17bpm.BP130/85

3、mmHg，一般情況較好，雙側(cè)鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺聽診未聞及明顯干濕羅音。,病例介紹化驗(yàn)檢查,1.血常規(guī)：WBC 5.68*109/L, Hb137g/L, PLT 576*109/L 2.肝功、腎功、血脂、凝血、尿常規(guī)未見異常 3.動(dòng)脈血?dú)?吸空氣): PH 7.47, PCO2 37.3mmHg, PO2 80.9mmHg,病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查,4.ECG正常； 5.UCG：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減低，LVEF 71%。 6.胸片正常； 7.肺功能正常。 8.CT：食管中段局限性環(huán)形增厚，管壁不規(guī)則狹窄，病變長(zhǎng)度45mm，胸腔內(nèi)未見積液征，氣管及主要支氣管通暢。,從病例介紹中，

4、我們得到哪些信息？,1、心功能？ 2、肺功能？ 3、肝、腎、凝血功能？,評(píng)估結(jié)果：該患者可耐受該手術(shù)和麻醉,既往否認(rèn)CHD、HBP、DM；ECG，UCG未見明顯異常；平素活動(dòng)耐量好；無貧血,既往否認(rèn)肺部疾病史，無胸痛及發(fā)熱，胸片及肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果未見異常，CT：胸腔內(nèi)未見積液征，氣管及主要支氣管通暢。,進(jìn)食差、體重減輕；化療藥物對(duì)骨髓的抑制作用，腎毒性，肝損害等，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見異常,二、個(gè)體化制定麻醉方案,1、該患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？,放置雙腔支氣管導(dǎo)管的適應(yīng)證,絕對(duì)適應(yīng)證(The absolute indication) 相對(duì)適應(yīng)證(The relative

5、indication),絕對(duì)適應(yīng)證,雙肺必須隔離，以免健側(cè)播散 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和咯血 支氣管肺泡灌洗 支氣管胸膜瘺或氣胸 巨大肺大皰 視頻胸腔鏡下的診斷性操作和手術(shù),肺葉切除術(shù)（尤其是右上葉）、肺切除術(shù) 降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù) 食管中段及食管上段病變切除術(shù),相對(duì)適應(yīng)證,討論部分,2、患者男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？,1、患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？,雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇,雙腔支氣管導(dǎo)管選擇的合適型號(hào)是:剛好能進(jìn)入主支氣管的最大導(dǎo)管，在松開套囊的情況下有少量漏氣，即選擇能輕易通過聲門的最大口徑的雙腔管。,導(dǎo)管的型號(hào)越大，所需支氣管導(dǎo)管套囊的充氣量越少，吸引的內(nèi)腔越

6、大，導(dǎo)管誤入支氣管遠(yuǎn)端的可能性越小。,支氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇,患者的性別、身高、體重、胸片,男性:41或39F 女性:37或35F F28和F32導(dǎo)管的一般應(yīng)用于體型較小者。,麻醉前測(cè)量胸部X線，平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值為選擇DLT型號(hào)的依據(jù)。,L,成人左側(cè)主支氣管的長(zhǎng)度為45cm，而右側(cè)主支氣管為0.52.5cm。與左上葉支氣管相比較，右上葉支氣管更易被支氣管導(dǎo)管意外阻塞。,除了因左側(cè)主支氣管病變或者左側(cè)支氣管可能成為手術(shù)視野的一部分特殊禁忌外，多數(shù)麻醉醫(yī)師不考慮開胸術(shù)的位置而常規(guī)放置左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管。,雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇,2、患者,男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？,1、患

7、者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？,3、如何插管并進(jìn)行定位？,二、個(gè)體化制定麻醉方案,插管方法,定位評(píng)估證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi),定位評(píng)估證實(shí)左側(cè)支氣管插管的 位置良好,定位評(píng)估證實(shí)左側(cè)支氣管插管的 位置良好,定位評(píng)估證實(shí)右側(cè)開口的位置,改變體位后需重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始手術(shù)。,聽診定位后，用纖支鏡檢查，錯(cuò)位率仍可達(dá)20%-48%.,可利用纖維支氣管鏡對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行精確定位：,纖維支氣管鏡定位,臨床常用氣管鏡型號(hào)(外部直徑，Olympus)：5.6mm，4.9mm，3.9mm。 3.9mm直徑的氣管鏡可以很容易的通過37F或以上的 DLT。,纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管管腔應(yīng)顯露隆突，并正好觀察

8、到主支氣管入口處支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊的近端。 觀察到導(dǎo)管通過隆突旁進(jìn)入支氣管而看不到藍(lán)色的支氣管套囊表示導(dǎo)管進(jìn)入支氣管的位置過深。 應(yīng)避免支氣管導(dǎo)管的藍(lán)色套囊壓在隆突上時(shí)，因?yàn)榭赡軙?huì)部分阻塞同側(cè)的主支氣管。,纖維支氣管鏡定位,雙腔管并發(fā)癥,(1)導(dǎo)管位置不當(dāng)或阻塞引起低氧血癥 (2)過度充氣的支氣管套囊引發(fā)的氣管、支氣管破裂 (3)手術(shù)時(shí)不慎將導(dǎo)管縫于支氣管(拔管困難而察覺) (4)創(chuàng)傷性喉炎,2ml,可用于胸科手術(shù)的氣道工具,紅橡膠管和聚氯乙烯管 Univent管-單腔雙囊支氣管插管 支氣管阻塞器 單腔管,2、患者,男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？,1、患者是使用雙腔支氣管插管的適

9、應(yīng)證么？,3、如何插管及進(jìn)行定位？,4、麻醉方法的選擇？,二、個(gè)體化制定麻醉方案,麻醉方法,全麻(雙腔) 全麻(單腔) 全麻復(fù)合硬膜外 麻醉藥物的選擇,三、術(shù)中注意事項(xiàng),（一）胸腔手術(shù)側(cè)臥位相關(guān)并發(fā)癥 （二）雙肺通氣與單肺通氣的V/Q變化 （三）低氧性肺血管收縮(HPV)的影響因素 （四）單肺通氣時(shí)低氧血癥的處理 （五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn),（一）胸腔手術(shù)側(cè)臥位相關(guān)并發(fā)癥,1.擺放過程中發(fā)生嗆咳，心動(dòng)過速和高血壓. 2.低血壓.(身體下部血液淤滯) 3.低氧血癥.(通氣/血流比例失調(diào)) 4.下肺間質(zhì)性肺水腫(“下肺綜合征”) 5.損傷(臂叢，腓神經(jīng)，腋動(dòng)脈，單眼失明，外耳缺血等.),（二）雙肺通氣

10、與單肺通氣的V/Q變化,側(cè)臥進(jìn)胸,上肺萎陷,單肺通氣時(shí): 上肺通氣喪失,下肺通氣最佳； 下肺灌注最佳,上肺殘余灌注,導(dǎo)致分流； 肺泡性低氧和其它因素引起HPV； 對(duì)CO2交換影響不大.,側(cè)臥雙肺通氣時(shí): 上肺區(qū)域通氣最佳 下肺區(qū)域灌注最佳,（三） 缺氧性肺血管收縮,HPV，是調(diào)節(jié)肺血流分布的重要要制，這個(gè)生理效應(yīng)最早由Von Euler 在1946年發(fā)現(xiàn)并加以描述。它可使低氧肺泡的血流減少而使較多的血液轉(zhuǎn)移到通氣較好的肺，使通氣和血流更好的匹配，減少無效通氣和功能性分流；其也是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓乃至肺源性心臟病的重要原因。,（三） HPV的影響因素,抑制HPV的因素: 強(qiáng)效吸入麻醉藥 血管擴(kuò)張劑(

11、硝酸甘油,硝普鈉) 2受體激動(dòng)劑(異丙腎上腺素) 血管收縮藥(去氧腎上腺素,腎上腺素,多巴胺) 鈣通道阻滯劑 肺動(dòng)脈高壓,心排量增加,低碳酸血癥, 腦內(nèi)靜脈氧分壓高 PEEP,寒冷,手術(shù)操作,單肺通氣管理臨床指南 (ASA 2010),1.吸入氧濃度1.0 2.通氣側(cè)使用6-8ml/kg的潮氣量和5cmH2O的PEEP 3.調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持35-45mmHg之間 4.側(cè)臥位和牽拉肺門時(shí)檢查導(dǎo)管位置 5.監(jiān)測(cè)氣道峰壓,應(yīng)40mmHg 6.低氧血癥時(shí),非通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP10mmHg(VAT除外) 7.低氧血癥糾正不佳時(shí),通氣側(cè)加用5-10cmH2O的PEEP 8.經(jīng)常手動(dòng)通氣健側(cè)肺

12、 9.避免容量過荷 10.對(duì)預(yù)防低氧血癥而言,TIVA優(yōu)于吸入麻醉 11.必要時(shí),間斷雙肺通氣,（四）單肺通氣時(shí)低氧血癥的處理,下肺以10-12ml/kg的潮氣量進(jìn)行通氣 純氧通氣 尋找原因:雙腔管位置不當(dāng),雙腔管扭曲,分泌物,氣胸,支氣管痙攣,低心排,通氣不足,FiO2低. 下肺給于5-10cmH2O的PEEP 周期性復(fù)張上肺 上肺給于5-10cmH2O的CPAP 鉗閉上肺動(dòng)脈,單肺通氣的肺保護(hù),低潮氣量避免急性肺損傷(Acute lung injury, ALI) 12ml/kg 肺實(shí)質(zhì)過度膨脹 ALI？ 6ml/kg 肺膨脹不全 低氧血癥,低潮氣量加PEEP ？,（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn),

13、翻身擺體位 切皮,進(jìn)胸,探查 切開膈肌,游離胃 分離食管 過主動(dòng)脈弓 沖洗和膨肺,關(guān)胸,雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮： 原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。 處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。,（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn),翻身擺體位 切皮,進(jìn)胸,探查 切開膈肌,游離胃 分離食管 過主動(dòng)脈弓 沖洗和膨肺,關(guān)胸,胸中下段食管癌一般行主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)， 頸段和胸上段食管癌多行頸部吻合術(shù)， 上下緣切除一般應(yīng)距離病變邊緣5cm以上。,低血壓及心律失常： 原因：手術(shù)操作壓迫心臟及過分牽拉食道、主動(dòng)脈弓時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循

14、環(huán)驟停。 處理：及時(shí)與外科醫(yī)師溝通，緩解壓迫及牽拉，無效時(shí)可給予阿托品或其他藥物。,（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn),翻身擺體位 切皮,進(jìn)胸,探查 切開膈肌,游離胃 分離食管 過主動(dòng)脈弓 沖洗和膨肺,關(guān)胸,1術(shù)后蘇醒 較之普通手術(shù)，開胸食管癌根治術(shù)一般歷時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，老齡患者多見，術(shù)前合并癥較多，心肺功能差，營(yíng)養(yǎng)不佳，應(yīng)用化療藥物等，對(duì)身體其他器官功能產(chǎn)生影響，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀態(tài)對(duì)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行估計(jì)，以免過量應(yīng)用麻醉藥物，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲。,四、術(shù)后關(guān)注要點(diǎn),何時(shí)拔除雙腔支氣管插管？,因患者存在誤吸可能，應(yīng)掌握嚴(yán)格的拔管指征。拔管應(yīng)在患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù)、病人清醒時(shí)進(jìn)行，無低氧或CO2潴留。因此，拔管前應(yīng)確保無肌松殘留，且有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 拔管時(shí)采用半坐位利于引流，可減少誤吸的發(fā)生。,2、拔管時(shí)機(jī)？,3、術(shù)后肺不張 多種因素可促使術(shù)后肺不張發(fā)生： 術(shù)后麻醉藥殘余作用，手術(shù)影響使功