1、.,1,兒童惡性腫瘤,中山大學腫瘤醫(yī)院放療科 劉慧,.,2,3,.,兒童惡性腫瘤：總 論,臨床特點,放療特點,放療正常組織急慢性反應,4,.,臨床特點,發(fā)病特點： 發(fā)病與年齡、性別有較密切關(guān)系 兒童腫瘤發(fā)病的四個主要影響因素 放射線 藥物 病毒 遺傳 約有二分之一伴先天畸形 多來源于間胚葉的先天性腫瘤。 三分之二為造血系統(tǒng)及神經(jīng)組織腫瘤。,5,.,臨床特點,病程發(fā)展特點： 一般生長迅速，惡性度高 容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移 早期發(fā)現(xiàn)甚為困難 自限性較明顯。 6個月以下自然治愈率較高 3歲以下的療效較好 3歲以上隨年齡增加療效較差,6,.,臨床特點,治療特點： 對放化療較敏感 治療方案因年齡和病情而異，強

2、調(diào)綜合治療 治愈后應長期隨診。 復發(fā)轉(zhuǎn)移多在2年以內(nèi)發(fā)生 后遺癥較多 繼發(fā)腫瘤的發(fā)病率高,7,.,放療特點,8,.,放療地位,術(shù)后放療可鞏固手術(shù)療效 減少手術(shù)所致的組織損毀 局部手術(shù)切除加用放化療的綜合治療明顯提高療效。,9,.,放射敏感性,大部分對放射線敏感 年齡越小，對放射敏感性越高,10,.,照射方式,根據(jù)病種、病情和部位選擇有利的放療方式 外照射（最好能采用46MV的X線） 近距離照射 全身照射 立體照射,11,.,照射體位的固定,做固定式的模型以保證治療質(zhì)量。 年齡稍大的兒童經(jīng)解釋及父母配合可完成照射。 年齡較小或不合作的患兒必要時用鎮(zhèn)靜劑。,12,.,氯胺酮、水合氯醛的藥物特性,1

3、3,.,放射劑量,不同病種、年齡及分期，放射敏感性不同。 腫塊較大、分化程度高、神經(jīng)來源的，要求較高劑量。 分化程度差，配合高強度化療以及2歲以下患兒，放射劑量相應降低。 單次劑量及總劑量比成人要低。,14,.,設(shè)野,縮小放射野范圍。 盡可能多野照射。 注意照射野內(nèi)有椎體的存在時應包括其整個椎體，而且劑量要求均勻，這樣可以避免治療后的不對稱發(fā)育導致側(cè)彎畸形。,15,.,超分割治療,常規(guī)分割治療療效難以提高。 超分割治療提高放射總劑量，不增加正常組織損傷。,16,.,正常組織急慢性反應,由于放射線引起正常組織損傷，尤其后期損傷會影響患兒存活質(zhì)量。放化療綜合治療時，必須適當降低放療和化療的劑量，否

4、則會有毒副作用相加。,17,.,表1 兒童正常組織的放射線耐受劑量,18,.,神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤不同年齡放療劑量,19,.,早期急性反應,根據(jù)不同的照射部位出現(xiàn)相應的放療反應。 晚期放射性損傷 腦：腦壞死與智力障礙 眼：白內(nèi)障、眼球內(nèi)陷、睫毛脫落 頜骨：發(fā)育不全、壞死 頸部：甲狀腺功能低下、繼發(fā)癌 脊柱：側(cè)彎、變形 卵巢：不育 四肢：發(fā)育不全、短縮、變形 脊髓：放射性脊髓炎 放療后繼發(fā)腫瘤 根據(jù)資料表明兒童腫瘤放療后出現(xiàn)第二個惡性腫瘤為正常兒童發(fā)病率的4.64倍，潛伏期1520年，好發(fā)在甲狀腺、腦和乳腺。,20,.,晚期并發(fā)癥與劑量的關(guān)系,（華盛頓大學報告 僅供參考）,21,.,各論,腎

5、母細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤 視網(wǎng)膜母細胞瘤,22,.,腎母細胞瘤（nephroblastoma/wilms tumor, WT),一種原發(fā)于腎臟的胚胎性惡性腫瘤。 發(fā)病率占兒童惡性腫瘤的6%。 34歲為發(fā)病高峰。 多侵犯單側(cè)腎臟，5%6%的腫瘤侵犯雙側(cè)腎臟。,23,.,腎母細胞瘤,應用解剖,病理學,擴散途徑,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,24,.,腎母細胞瘤,應用解剖： 左腎上平第11胸椎 下平第2腰椎 右腎比左腎低半個椎體 病理學：根據(jù)預后可將病理類型分為預后良好及預后不良兩大類。 臨床表現(xiàn)：腹部腫塊、腹痛、血尿。,25,.,腎母細胞瘤,擴散途徑： 血道轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑，常轉(zhuǎn)移到肺。 血行播散：腫

6、瘤腎靜脈下腔靜脈體循環(huán) 淋巴道轉(zhuǎn)移：腫瘤腎門淋巴腹主動脈旁淋巴遠處淋巴結(jié) 局部擴散：腫瘤突破腎包膜侵入周圍組織，個別可突破腎盂輸尿管膀胱。,26,.,腎母細胞瘤,分期：常用NWTS （National WilmsTumor Study,美國國家腎母細胞瘤研究組）分期系統(tǒng)。 ：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。 ：腫瘤超出腎臟，但仍能完整切除，切緣無腫瘤。 ：腹腔內(nèi)非血源性殘留。 ：血源性播散（超出期范圍） ：雙側(cè)腎臟腫瘤,27,.,腎母細胞瘤,治療原則：強調(diào)綜合治療，能手術(shù)的腫瘤首先手術(shù)，術(shù)中有殘留應置銀夾以便術(shù)后定位放療。 預后良好組： 、期手術(shù)+化療，不放療。 、期手術(shù)+化療+放療。 預后不良組

7、：任何分期手術(shù)+化療+放療。 常用化療藥物為ACT-D、VCR、ADR 、CTX等，DDP 、VP16也是有效的藥物。 ADR多用于晚期和預后不良的組織學類型的治療。 聯(lián)合化療需用1.52年。,28,.,腎母細胞瘤：放射治療,術(shù)前放療 適應癥：只適合局部腫瘤巨大，估計難于手術(shù)切除而診斷明確的特殊情況下使用。 目的：縮小腫塊，便于手術(shù)切除。 照射野設(shè)計：根據(jù)腫瘤大小而定（可根據(jù) CT及MRI等影像資料）。照射野應比腫瘤邊緣大12cm，內(nèi)側(cè)界過中線包括整個椎體，設(shè)一后野或前后兩野對穿照射。 劑量：1520Gy，腫瘤縮小到可以手術(shù)時停止放療。,29,.,腎母細胞瘤：放射治療,術(shù)后放療 適應癥： 1歲

8、以下嬰兒不主張放療，以免出現(xiàn)晚期后遺癥。 術(shù)后放療預后良好組： 、期不做術(shù)后放療。 期全腹放療10.8Gy/6次，殘余病灶縮野局部加量10.8Gy/6次 （縮野基本上是手術(shù)時所見的腫瘤范圍）。 期全腹放療12 Gy。 術(shù)后放療預后不良組： 按預后好組期方案，全腹放療10.8Gy/6次，縮野局部加量10.8Gy/6次。,30,.,腎母細胞瘤：放射治療,照射野設(shè)計： 局部放療：要包括術(shù)前全部腹內(nèi)腫瘤范圍，放射野上界在腎上極向上擴展12cm ，下界在腎下極并包括腫瘤下緣至少1 cm 邊界。如包括脊柱時應包括全部脊柱椎體寬度，使充分包括主動脈周圍的淋巴結(jié)區(qū)，并且可避免將來發(fā)生脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥。） 全腹

9、放療：應包括全部腹膜表面，上界為膈面，下界一般包括盆腔，因此要遮擋髖關(guān)節(jié)及股骨頭。,31,.,腎母細胞瘤：放射治療,局部放療劑量： 局部放療劑量與年齡有關(guān)。 NWTS4（美國國家腎母細胞瘤研究組）推薦局部放療劑量：,32,.,腎母細胞瘤：放射治療,轉(zhuǎn)移灶的放療（射野及劑量見左圖） 期肺轉(zhuǎn)移：常規(guī)處理是腎切除，術(shù)后化療，腹部放療并行全肺放療12Gy，局部病灶可增加劑量到1618Gy，可得到較好的控制，單次劑量以1.5Gy為宜。 術(shù)后放療一般在術(shù)后48小時內(nèi)開始，大多數(shù)病例復發(fā)與術(shù)后放療時間推遲太久有關(guān)。,注意對側(cè)腎15Gy、肝30Gy、全肺12002000cGy,33,.,腎母細胞瘤,預后： 腎

10、母細胞瘤的4年生存率： 預后良好組期為97% 期：92% 期：76% 期：82% 預后不良組 期：68% 期：55%,34,.,神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma, NB),是一種起源于交感神經(jīng)發(fā)生在身體各部位的惡性腫瘤。 以發(fā)生在腎上腺最常見。 75%在4歲以下。 本病具有自發(fā)消退的特點，尤其是1歲以下的幼兒。,35,.,神經(jīng)母細胞瘤,應用解剖： 交感神經(jīng)干主要位于脊柱兩旁 本病好發(fā)于右脊柱附近，以腹部常見。 病理類型： 神經(jīng)母細胞瘤由許多分化差的小圓細胞組成。 常有出血、鈣化。 有時可見神經(jīng)母細胞組成的菊花團，具有診斷意義。 擴散途徑： 局部擴散：侵犯周圍組織和器官，如腎上腺腫瘤可包

11、繞大血管椎間孔椎管。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴管道區(qū)域淋巴結(jié)遠處淋巴結(jié)。 血行播散：常見骨轉(zhuǎn)移（顱骨、眼眶、椎體、骨髓等），還可轉(zhuǎn)移到肺、肝、皮膚、皮下組織等處。,36,.,神經(jīng)母細胞瘤,臨床表現(xiàn) 由于交感神經(jīng)遍布全身，病變可發(fā)生在身體任何部位。 且惡性度高，診斷時有75%以上的病人已有轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應癥狀。 臨床表現(xiàn)多種多樣 常以發(fā)熱、疼痛、蒼白為主，還有胃納差、消瘦、嘔吐、便秘、腹瀉等。 最常見的體征是腹部腫塊（6070%）。 顱骨轉(zhuǎn)移引起眶周瘀斑及眼球突出是本病的特征性表現(xiàn)。 腫瘤侵入椎管可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀如疼痛、痙攣、癱瘓等。,37,.,神經(jīng)母細胞瘤,腫瘤分期：臨床分期系統(tǒng)（EVAN分期系

12、統(tǒng)） 期：腫瘤局限于原發(fā)器官。 期：腫瘤沿器官周圍連續(xù)擴展，但不超過中線，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性。 期：腫瘤擴展超過中線，雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性。 期：遠處轉(zhuǎn)移如骨、骨髓、軟組織和遠處淋巴結(jié)。 S期：原發(fā)腫瘤或期，遠處轉(zhuǎn)移僅限于肝、皮膚、骨髓（無骨轉(zhuǎn)移）,38,.,神經(jīng)母細胞瘤,治療原則： 本病須綜合治療，對能切除的病變應盡量切除。 期：手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，切除完整者不需放化療。 期：盡量手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，術(shù)后化療，是否放療未定論。 、期： 手術(shù)盡量切除腫瘤。 不能切除或部分切除的局部晚期病人可先行化療，縮小腫瘤后再手術(shù)切除。 術(shù)后放、化療：以化療為主（年齡較大、具有不良預后因素予加強化療），也可用大劑

13、量放、化療+骨髓移植。,39,.,神經(jīng)母細胞瘤：放射治療,照射野設(shè)計： 照射野包括腫瘤邊界外至少2cm ，或包括已知的亞臨床病灶。 期先用全腹照射10.8GY/6次，然后縮野補量10.8GY/6次。 腹、盆腔病灶可用平行相對的前后野。 劑量： 單純放療：2歲以上3040Gy，2歲以下812Gy。 術(shù)前放療：1420Gy。 術(shù)后放療：2040Gy。,40,.,神經(jīng)母細胞瘤：放射治療,姑息性放療： 如果骨和軟組織出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，可用放療野照射病灶局部，留有適度邊界即可。 IVS期肝腫大姑息放療： 不必放療全肝，可用平行相對的前后野， 劑量是36Gy/24次。 IVS期有很高的生存率，故必須重視避免晚期

14、損傷。,41,.,神經(jīng)母細胞瘤：放射治療,預后: 1歲以內(nèi)嬰兒的預后最好 IVS期自然消退與治愈率最高。 原發(fā)腫瘤位于縱隔、頸部者預后較位于腹部者為好， 腎上腺以外者較腎上腺內(nèi)者為好， 前致癌基因Nmyc擴增的病人預后較差。 近年來報道神經(jīng)母細胞瘤的2年生存率 期和期已達6084%， 期為3581%，IV期為2654%。,42,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤（retinoblastoma, RB）,是一種起源于胚胎性神經(jīng)視網(wǎng)膜的先天性惡性腫瘤，是兒童常見的腫瘤之一。 90%發(fā)生在4歲以下。 三分之二為單眼，2530%為雙眼發(fā)病。 發(fā)病原因是染色體顯性遺傳，第13對染色體長臂上的13q14缺失。,43,.,

15、應用解剖： 眼球壁分三層，內(nèi)層為視網(wǎng)膜， 球內(nèi)后極處為黃斑，在黃斑的鼻側(cè)有視神經(jīng)乳頭，為視神經(jīng)起始處，經(jīng)視神經(jīng)孔進入顱內(nèi)。 病理類型：可分為兩類 一種是高度未分化型，細胞小，胞漿少； 另一種是較為成熟的細胞。這些腫瘤細胞可形成假菊花團。 擴散途徑： 局部擴散：在視網(wǎng)膜直接蔓延，亦可在眼內(nèi)種植，穿出眼球進入眼眶。生長在視神經(jīng)乳頭附近的腫瘤可進入視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜，向顱內(nèi)蔓延，此為本病最常見的眼外擴散途徑。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腫瘤侵犯眼眶后發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移耳后淋巴結(jié)頸深上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié) 血行播散：從脈絡膜經(jīng)血液循環(huán)擴散，常見骨、內(nèi)臟。,視網(wǎng)膜母細胞瘤,44,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤,臨床表現(xiàn)： 本

16、病的典型表現(xiàn)為“貓眼征”，由于患兒缺乏自述能力，早期不易察覺。 腫瘤眼內(nèi)期：患兒喜歡斜視，瞳孔擴大，如見瞳孔內(nèi)有黃白色反光，即所謂“貓眼征”，說明整個眼球已充滿腫瘤，屬晚期癥狀。 腫瘤的發(fā)展分四期： 眼內(nèi)生長期（1年）； 青光眼期（半年）； 眼外蔓延（擴散）期； 處轉(zhuǎn)移。,45,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤,分期：常用 ReeseEllsworth分期法 stage 預后很好 A 單個腫瘤，10 DD，位于赤道后 stage 預后不好 A 多個腫瘤，有些10 DD B 任何位于鋸齒緣前方的腫瘤 stage 預后很差 A 巨大腫瘤侵犯視網(wǎng)膜超過一半 B 玻璃體種植*（DD 視神經(jīng)乳頭直徑）,46,.,視網(wǎng)

17、膜母細胞瘤,治療原則：本病亦是綜合治療。治療的趨向是不僅要提高生存率，而且要保留眼球，保存有用視力。 視網(wǎng)膜侵犯50%應爭取保存視力。 腫瘤局限在眶內(nèi)，行眼球摘除術(shù)，視神經(jīng)斷端陰性，不做術(shù)后放療。 視神經(jīng)斷端陽性或殘留腫瘤應予眶內(nèi)及視 交叉部放療。 腫瘤侵及眼球外行眼球摘除術(shù)+放療及化療。 雙側(cè)腫瘤時，摘除病重一側(cè)，另一側(cè)放療。 轉(zhuǎn)移灶姑息放療+全身化療。 有顱內(nèi)進展行全顱放療，局部縮野補量及全身化療。 化療適用于眼外侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，較常用的化療藥物包括：CTX、VCR、ADM、VP16、DDP 等。,47,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤：放射治療,術(shù)后放療： 照射野設(shè)計： 照射野眼局部可用顳側(cè)一斜野，或

18、眶顳兩野，均應包括眼眶視交叉區(qū)。 眶前野：包括整個眼眶即可，內(nèi)界過中線1cm； 顳側(cè)野：上下界同眶前野，前界距眶前野外界0.5cm；后界在顱底線中點，即可把視神經(jīng)孔包括在照射野內(nèi)。 野約為3354cm。 劑量：35005000cGy/3.55周。,48,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤：放射治療,單純放療： 適應癥：早期腫瘤小且為單個，位于黃斑以外，玻璃體無腫瘤細胞團塊者；雙側(cè)腫瘤時，摘除病重一側(cè)，另一側(cè)腫瘤較小者；家屬拒絕手術(shù)摘除眼球者。 照射野設(shè)計：設(shè)單個側(cè)野或加鼻野。 側(cè)野：前界約平外眥 ，后界在顱底線中點，上下界平眼眶上下緣，稍向后傾斜1.53角，使前緣射線剛好從晶體后方通過。 鼻野：如病變在視網(wǎng)膜

19、鼻側(cè)赤道線上時可加鼻野，向患側(cè)傾斜4045角，使射線從晶體后方通過。這兩野在實際設(shè)計中較難準確，最好用CTsim及3D-TPS設(shè)計。 劑量：4550Gy/45周。 SRT治療：用微真空角膜接觸眼球固定器固定眼球，眼內(nèi)腫瘤CT定位，SRT照射（第一次周邊劑量16GY，第二次18GY，第三次22GY，每周治療1次，總共治療3次）。,49,.,視網(wǎng)膜母細胞瘤：放射治療,預后： 早期病例的治療主要針對視力保存，90%可保存視力。 視網(wǎng)膜母細胞瘤2年生存率： 球內(nèi)期為95%， 期為87%， 期75% 當病變超出眼球，出現(xiàn)眼眶侵犯，遠處轉(zhuǎn)移，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯時生存率則明顯下降。,.,50,謝 謝！,51,