1、.,1,內(nèi)分泌?？平虒W(xué)講座,.,2,高血糖典型癥狀,三多一少：多飲、多尿、多食、體重下降,.,3,胰島素的種類,動(dòng)物胰島素 正規(guī)胰島素（RI）長(zhǎng)效胰島素（PZI） 人胰島素 短效胰島素：諾和靈R 中效胰島素：諾和靈N 甘舒霖N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R 諾和靈50R 胰島素類似物 超速效：門(mén)冬胰島素 超長(zhǎng)效：甘精 預(yù)混：門(mén)冬胰島素30,.,4,胰島素注射部位選擇,腹部避開(kāi)臍周5cm 臂部雙上臂外側(cè) 大腿前外側(cè) 臀部注射區(qū)域,.,5,胰島素注射的注意事項(xiàng),胰島素的保存 選擇正確的注射方法及注射部位 選擇準(zhǔn)確的注射劑量 針頭為一次性制品，避免重復(fù)使用 囑患者按時(shí)按量進(jìn)餐 監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察有無(wú)低血

2、糖癥狀,.,6,1） 胰島素的正確保存需注意以下幾個(gè)方面： 1.未開(kāi)啟的胰島素應(yīng)保存在2至8的冰箱中（注意不要低于2，否則容易使其產(chǎn)生結(jié)晶），并在保質(zhì)期前使用。 2.切記不要把胰島素放在冰箱的冷凍層，結(jié)冰的胰島素不能使用，只能放在冷藏室內(nèi)。,.,7,3.開(kāi)啟胰島素時(shí)應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間。胰島素一旦開(kāi)封，就應(yīng)在室溫陰涼處存放，最好不超過(guò)28，如置于櫥柜里或陰涼處，而且最好在4周內(nèi)用完（開(kāi)封后的胰島素不必放入冰箱，否則可能有一個(gè)弊端：沒(méi)有恢復(fù)到室溫就注射，很容易引起疼痛）。 4.胰島素不但怕冷而且怕熱。因此，千萬(wàn)不要把胰島素放在窗臺(tái)上、汽車(chē)?yán)?、暖氣?.,8,等過(guò)冷或過(guò)熱的位置，避免高溫和日光直曬。 5

3、.注射前如從冰箱中取出胰島素，需在室溫放置20分鐘后注射。 6.安裝了胰島素筆芯的注射筆，請(qǐng)不要在冰箱內(nèi)保存，放在陰涼處即可。,.,9,7.每次使用胰島素前都應(yīng)檢查有效期，并觀 察藥液是否有結(jié)晶或絮狀物。一旦發(fā)現(xiàn)， 馬上停用。 8.乘飛機(jī)旅行時(shí)，為了避免胰島素被冷凍，應(yīng)隨身攜帶，不要托運(yùn)。不要放在寄托的 行李中。,.,10,空腹、餐后2h血糖正常值,空腹：3.96.1 mmol/L 餐后2h：7.8mmol/L,.,11,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO建議使用（靜脈血漿血糖） 1）糖尿病：癥狀+隨機(jī)BG11.1mmol/L或 FBG7.0mmol/L或糖負(fù)荷后2hBG 11.

4、1mmol/L ； 2）糖耐量低減（IGT）：FBG7.0mmol/L， 2hBG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L； 3）空腹血糖受損（IFG）：FBG6.1（110mg/dl）但7.0mmol/L，2hBG7.8mmol/L。 在臨床實(shí)際操作過(guò)程中需注意，除非有顯著的高血糖伴急性代謝失代償或者有明顯的癥狀，否則確診糖尿病需要在另一天重復(fù)一次血糖；另外，隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT、IFG。,.,12,OGTT，饅頭餐、胰島素、 C肽釋放實(shí)驗(yàn) 的臨床意義,OGTT用于診斷糖尿病 饅頭餐用于已診斷糖尿病的患者 胰島素的檢測(cè)主要用于胰島細(xì)胞功能的評(píng)價(jià)及胰島 細(xì)胞瘤的診斷

5、C-肽的檢測(cè)主要用于可能產(chǎn)生胰島素抗體者或正在 使用胰島素治療者，用于評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能 血漿胰島素和C-肽測(cè)定有助于了解胰島細(xì)胞的功 能，指導(dǎo)治療，幫助分型,.,13,OGTT、饅頭餐實(shí)驗(yàn)抽血時(shí)間安排,空腹抽血一次，從口服第一口糖水（或吃第一 口饅頭)時(shí)計(jì)時(shí)，于服后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí) 及3小時(shí)取血 0、30分鐘、60分鐘、 120分鐘、 180分鐘、,.,14,糖尿病綜合治療原則, 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 自我監(jiān)測(cè) 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,.,15,糖尿病病人運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng),如血糖過(guò)低（5.5mmol/l）, 應(yīng)先加餐 血糖過(guò)高（空腹血糖13.9mmol/l

6、 ，餐后血 糖16.7mmol/l)，糖尿病人運(yùn)動(dòng)應(yīng)視為相對(duì) 禁忌,.,16,口服降糖藥服用時(shí)間、不良反應(yīng),磺脲類藥物 格列美脲 餐前服用 不良反應(yīng) 低血糖， 肝、腎功能損害 格列奈類 瑞格列奈 餐前服用 不良反應(yīng) 低血糖，比磺脲類輕 雙胍類藥物 餐前服用，有胃腸道反應(yīng)可餐時(shí)或餐后 服用 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒（罕見(jiàn)） 噻唑烷二酮類 又稱格列酮類，餐前服用 不良反應(yīng) 頭痛、乏力、腹瀉 體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn) - 糖苷酶抑制劑 阿卡波唐 嚼碎和第一口飯同服 不良反應(yīng) 排氣增多、脹氣,.,17,胰島素主要不良反應(yīng),低血糖 體重增加 水腫 過(guò)敏反應(yīng) 胰島素抵抗 皮下脂肪萎縮,.,18

7、,低血糖反應(yīng)的概念,生化指標(biāo) 正常人：靜脈血漿葡萄糖2.8mmol/L 糖尿病患者：靜脈血漿葡萄糖3.9mmol/L,.,19,低血糖的誘發(fā)因素,注射過(guò)量的胰島素或服用過(guò)量的降糖藥物 注射服藥后未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量少于平時(shí) 進(jìn)食量明顯減少而未減少降糖藥的用量 較平時(shí)運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)的增加 空腹飲酒 情緒驟然變化 病情不穩(wěn)定的1型糖尿病 肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害,.,20,低血糖的處理,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理,意識(shí)清楚者,意識(shí)不清者,口服15-20g糖類食品,靜脈推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射,每15分測(cè)血糖一次,血糖3.9mmol

8、/L再給予 15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmoi/l以上 但距下次進(jìn)餐時(shí)間1小時(shí) 以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmoi/l繼續(xù) 給予50%葡萄糖60ml靜推,低血糖已恢復(fù),低血糖未恢復(fù),了解低血糖發(fā)生的原因， 教育患者低血糖知識(shí)， 避免低血糖再次發(fā)生,靜脈注射5%或10%葡萄糖 有必要加擁糖皮質(zhì)激素，意識(shí)恢復(fù) 至少檢測(cè)血糖24-48小時(shí),.,21,糖尿病的急性并發(fā)癥,1.糖尿病酮癥酸中毒 2. 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 3. 感染 4.乳酸性酸中毒（治療后并發(fā)癥） 5. 低血糖（治療后并發(fā)癥）,.,22,糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素,急性感染 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 飲食不

9、當(dāng)（嘔吐、腹瀉等） 應(yīng)激因素（妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)） CSII（胰島素皮下持續(xù)輸注）使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無(wú)明顯誘因,.,23,糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理,1.臥床或絕對(duì)臥床休息，躁動(dòng)不安者給予床欄保護(hù)，防墜床 2.吸氧，注意保暖，避免使用熱水袋防止?fàn)C傷 3.快速建立靜脈通道（至少兩條），一組保證液體輸入，糾正脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、抗感染，另一組小劑量胰島素靜滴或靜脈泵入，使血糖緩慢下降，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥或呼吸興奮劑，根據(jù)病情建立輸液巡視卡 4.密切觀察神志、瞳孔、呼吸氣味、呼吸型態(tài)、末梢循環(huán)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療及記錄好臨床護(hù)理記錄單 5.做好口腔及皮膚的護(hù)理，保證

10、口腔、皮膚的清潔，必要時(shí)給予翻身，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥,.,24,糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理,6.記24小時(shí)出入量，必要時(shí)留置尿管，同時(shí)做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理（每天更換尿袋，女性病人每日會(huì)陰擦洗，遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，觀察尿液的性狀) 7.昏迷或休克病人按昏迷或休克護(hù)理常規(guī)護(hù)理 8.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)（血糖、酮體、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治? 9.飲食護(hù)理（暫禁食糖尿病流質(zhì)糖尿病半流質(zhì)糖尿病飲食) 10.給予針對(duì)性的心理護(hù)理和健康指導(dǎo),.,25,糖尿病監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容,癥狀監(jiān)測(cè) 口干、多飲、多尿 代謝控制指標(biāo)監(jiān)測(cè) 血糖、血壓、血脂、體重 指數(shù)、 糖化血紅蛋白 慢性并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 足部、眼底、腎功能 注：糖化血

11、紅蛋白反映近23個(gè)月血糖控制的平均水平評(píng)價(jià)血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能用于評(píng)價(jià)當(dāng)時(shí)的血糖水平。 糖化血紅蛋白配合血糖正常值控制情況，如下：,.,26,糖尿病足部保健,1.每日檢查足部，觀察有無(wú)發(fā)紅破潰水泡，以及足部的溫度和感覺(jué)有無(wú)異樣 2.保持足部清潔，每日溫水洗腳，水溫不超40，5-10分，保持足部及足趾間的干燥 3.促進(jìn)足部的血液循環(huán)，每日按摩足部，由下往上 4.避免足部外傷，平趾甲緣處修剪趾甲，預(yù)防感染，教會(huì)患者選擇合適的鞋襪 5.囑患者有異常時(shí)及時(shí)就診，不可自行處理 定期檢查、局部清潔、促進(jìn)循環(huán)、防止外傷,.,27,糖尿病腎病的臨床特點(diǎn),浮腫、蛋白尿、高血壓、 進(jìn)行性腎功能減退,.,2

12、8,抗甲狀腺藥物的分類,硫脲類 丙基硫氧嘧啶(PTU)和 甲基硫氧嘧啶(MTU） 咪唑類 甲巰咪唑(MM，他巴唑)和 卡比馬唑(CMZ即甲亢平）,.,29,抗甲狀腺藥物的副作用,1. 粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者粒細(xì)胞缺乏 2. 肝功能損害 3. 過(guò)敏反應(yīng) 4. 藥物性甲減,.,30,抗甲狀腺藥物服用注意事項(xiàng),抗甲狀腺藥物起效慢，一般24周見(jiàn)效，服用時(shí)應(yīng)向病 人和家屬做好解釋，以解除思想顧慮 抗甲狀腺藥物治療療程12年，分期：控制癥狀期、減 量期、維持期，服用時(shí)囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不 可隨意增減藥物劑量或停藥 定期門(mén)診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、T3 、T4、TSH,.,31,抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺

13、乏癥護(hù)理,停用抗甲狀腺藥物，實(shí)行保護(hù)性隔離 保持病室內(nèi)的潔凈 嚴(yán)格管理探陪人員 預(yù)防醫(yī)源性感染 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 皮膚黏膜護(hù)理 口腔護(hù)理 肛周護(hù)理,.,32,抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理,飲食指導(dǎo) 為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素、 易消化的忌碘半流質(zhì)或軟食。禁食海產(chǎn)品，勿食生 冷食品。注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)餐前洗凈雙手，病人的 餐具、杯子等必須專用，并做好清洗、消毒和保潔 工作。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥反應(yīng),.,33,抗甲狀腺藥物致粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理,病情觀察 密切觀察神志、生命體征，高熱患者測(cè)體溫次， 注意熱型的變化，降溫宜采用物理降溫及使用糖皮質(zhì) 激素，避免使用抑制骨髓的解熱鎮(zhèn)痛藥，及時(shí)觀察降 溫效果。 準(zhǔn)確記錄出入量 每日監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及分類計(jì)數(shù) 預(yù)防甲亢危象 心理護(hù)理及健康指導(dǎo),.,34,甲狀腺危象,誘發(fā)因素 應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等 嚴(yán)