1、哮喘持續(xù)狀態(tài)的診療,（支氣管哮喘急性重癥持續(xù)發(fā)作） 內(nèi)二科 饒星明,哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念,哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12小時(shí)以上。 哮喘持續(xù)狀態(tài)并不是一個(gè)獨(dú)立的哮喘類型，而是支氣管哮喘急性發(fā)作，并持續(xù)無(wú)緩解的病程中出現(xiàn)的較嚴(yán)重的病生理改變。 因而在哮喘發(fā)作病情判斷上不因強(qiáng)調(diào)時(shí)間概念，而因著重對(duì)病情的評(píng)估。 如果對(duì)其嚴(yán)重性估計(jì)不足或治療措施不適當(dāng)常有死亡的危險(xiǎn)。,支氣管哮喘的定義 (GINA2011),由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患 慢性炎癥導(dǎo)致氣

2、道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,GINA pocket guide updated 2010. ,病因病機(jī)：氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系,氣道高反應(yīng)性,危險(xiǎn)因素 (哮喘的發(fā)作),癥狀,可逆性氣流受限,環(huán)境因素： 使易感的個(gè)體發(fā)生 哮喘，或誘發(fā)癥狀， 或使癥狀加重/持續(xù),宿主因素： 使個(gè)體易于或免于 發(fā)生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. ,哮

3、喘診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； 支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ； 呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,哮喘的鑒別診斷,心源性哮喘 支氣管哮喘

4、 病史 高心、冠心、風(fēng)心等病史 過(guò)敏史、家族史 癥狀 混合性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難、 粉紅色泡沫痰 膿黃痰 體征 兩肺底對(duì)稱水泡音 哮鳴音、過(guò)度充氣征 心臟增大、奔馬律 無(wú)心臟異常體征 影像學(xué) 以肺門為中心的蝶狀或 清晰，透亮度增加 片狀模糊陰影 治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 支氣管擴(kuò)張劑 忌用 腎上腺素 嗎啡,哮喘的分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為： 急性發(fā)作期（acute exacerbation） 慢性持續(xù)期（chronic persistent）：每周均有 臨床緩解期（clinical remission）：臨床控制并維持3個(gè)月以上。,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),Global Ini

5、tiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.,哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí),注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)即可 支氣管哮喘防治指南（基層版）.,哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí),Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘

6、急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則,目標(biāo) 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥（短期） 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作（長(zhǎng)期) 原則 病情評(píng)估：嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管舒張劑 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素 吸氧（需要時(shí)） 人工通氣的準(zhǔn)備,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者 在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者 目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者 近期沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者 過(guò)度依賴

7、于速效吸入性2受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者 對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,重癥哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療,氧療 建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥 壓縮空氣或經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入 沙丁胺醇 2 mg/異丙托溴胺 0.5 mg霧化溶液吸入 （推薦：異丙托溴胺+布地奈德 聯(lián)合

8、霧化吸入） 氨茶堿/多索茶堿 負(fù)荷劑量：46 mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min 維持劑量：以0.60.8 mg/kg/h的速率靜滴 有效、安全的血藥濃度范圍：615 mg/L 糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍） 早期、足量、 靜脈、短程,重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療,控制感染 重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗菌藥物的選擇原則： 靜脈給藥 先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案 注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用,治療并發(fā)癥：肺心病、氣胸、肺氣腫等。,哮喘臨床控制,無(wú)（