1、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識指南解讀(2017),1,.,1,概述,4,術(shù)后管理,2,術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3,術(shù)中麻醉管理,2,.,一、概述,性質(zhì)：起源于腎上腺髓質(zhì)，分泌兒茶酚胺類物質(zhì)腫瘤 發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%0.6% 分布： 單發(fā)約90% 多發(fā)10% 單側(cè)約90% 雙側(cè)10% 良性約90% 惡性10% 家族性約10%20% 兒童約10%,3,.,一、概述,臨床表現(xiàn)： 持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、85%以上 代謝紊亂 三聯(lián)征 頭痛（70%90%） 大汗（55%75%） 心悸（50%70%） 治療： 手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案,4,.,一、概述,風(fēng)險： 圍術(shù)期血流動力學(xué)

2、不穩(wěn)定 高血壓危象 惡性心律失常 多器官功能衰竭 提倡：多學(xué)科協(xié)作、科學(xué)合理的圍術(shù)期管理、降低死亡率,5,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查 常規(guī)檢查：血細(xì)胞比容（Hct）、血糖 兒茶酚胺相關(guān)檢查（定性） 首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì) 其次：血或尿兒茶酚胺測定（判斷類型）,6,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查 影像學(xué)檢查 （1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-間碘芐胍 （123I-MIBG） 顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤 （3）特殊檢查 超聲心動圖 血漿腦鈉尿肽（BNP） 肌鈣蛋白 疑多發(fā)內(nèi)分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查,7,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（

3、二）藥物及飲食準(zhǔn)備 術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測 目標(biāo)： 血壓：坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 心率：坐位為6070次/min 立位為7080次/min,8,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,術(shù)前藥物準(zhǔn)備 聯(lián)合應(yīng)用及腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。 （1） -腎上腺素能受體阻滯劑： 術(shù)前14日開始 首選酚芐明，長效、非特異性 初始劑量為10 mg/次， 12次/d 后每23日增加1020 mg/d 終劑量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。 副作用：體位低血壓、鼻塞及心動過速等,9,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（2） -腎上腺素能受體阻滯劑 在

4、-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。 （3）鈣離子通道阻滯劑（補(bǔ)充方案） （4）甲基酪氨酸 機(jī)制：競爭酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成 術(shù)前23日開始使用 起始量為250 mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4 g/d。,10,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 高鈉飲食 推薦在使用-腎上腺素能受體阻滯劑的第23日后開始高鈉飲食（5000 mg/d） 減輕體位低血壓 恢復(fù)血管內(nèi)容量 充血性心衰或腎功能不全者慎用,11,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3. 腫瘤切除前避免使用的藥物和食物 （1）引起兒茶酚胺釋放的藥物 激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰

5、膽堿等） （2） 消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物： 巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等,12,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（三）預(yù)康復(fù)策略 基于ERAS而提出的術(shù)前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。 運(yùn)動療法為基礎(chǔ)、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)。 1. 運(yùn)動療法：核心是有效、安全和個體化 術(shù)前48周開始，每周至少運(yùn)動3次，每次運(yùn)動總時間大于50min 內(nèi)容：有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練 嗜鉻細(xì)胞瘤患者忌劇烈運(yùn)動,13,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 營養(yǎng)干預(yù) 術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充 歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會建議患者每日攝入1.2 g/kg蛋白 有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復(fù)血管內(nèi)容量 3. 心理干預(yù) 心

6、減輕術(shù)前焦慮和抑郁水平 心理醫(yī)師提供,14,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（四）術(shù)前訪視 1. 腫瘤相關(guān)評估 關(guān)注腫瘤分泌的激素類型 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 2. 靶器官受累情況的評估 心血管系統(tǒng) 腎臟 腦,15,.,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3.術(shù)前準(zhǔn)備評估 準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)： （1）血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓者 坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心電圖無ST-T段改變，室性期前收縮1次/5min； （3）血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)，Hct降低，體重增加等 （4）高代謝、糖代謝異常改善,16,血壓,心率,.,三、術(shù)中麻醉管理,

7、（一）麻醉方法的選擇 1. 椎管內(nèi)麻醉或全麻、或聯(lián)合 2. 全麻藥物的選擇 優(yōu)先考慮七氟烷 地氟烷可能導(dǎo)致高血壓、心動過速，建議避免應(yīng)用。 靜脈鎮(zhèn)靜藥物推薦丙泊酚 對低血容量或心功能不全，應(yīng)用依托咪酯 阿片類藥物 肌肉松弛劑,17,.,三、術(shù)中麻醉管理,（二）術(shù)中監(jiān)測 ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 CVP監(jiān)測 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測 置入肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓及PAWP，評估容量及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血，即時監(jiān)測CO 血糖測定 尿量監(jiān)測,18,.,三、術(shù)中麻醉管理,（三）術(shù)中血流動力學(xué)的調(diào)控 1. 麻醉誘導(dǎo) 麻醉

8、深度足夠 肌松藥充分起效 用阿片類藥物抑制插管反射 血流動力學(xué)波動，選短效血管活性藥控制血壓和心率 2. 手術(shù)相關(guān)因素 體位 切皮：麻醉足夠深 氣腹：腹壓增高可壓迫腫瘤 探查：使用血管活性藥物 腫瘤切除后：密切低血壓及容量,19,.,三、術(shù)中麻醉管理,（四）術(shù)中液體治療 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 監(jiān)測血流動力學(xué)的同時對補(bǔ)液進(jìn)行指導(dǎo) （五）特殊類型腫瘤的術(shù)中管理 1. 合并兒茶酚胺性心肌病 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 存在嗜鉻細(xì)胞瘤 急性胸痛或需住院的心力衰竭 心肌酶檢查、ECG、超聲心動圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常 不存在冠狀動脈阻塞性疾病,20,.,三、術(shù)中麻醉管理,類型：擴(kuò)張性心肌病 心肌炎 患者可有冠心

9、病、心律失常、心動過速或過緩、左心功能不全 心電圖示ST段壓低、T波異常 大多數(shù)患者術(shù)前針對性藥物治療6周16月可完全或部分逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)前充分藥物治療至關(guān)重要 避免過高后負(fù)荷 收縮壓維持在8090mmHg 心室率7090次/min 避免用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農(nóng),21,.,三、術(shù)中麻醉管理,2.合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲旁亢 先天性巨結(jié)腸 馬方綜合征樣改變 特點(diǎn)：雙側(cè)或多發(fā)的比例高 3. 合并妊娠 手術(shù)時機(jī)尚無定論 多數(shù)認(rèn)為： 孕24周前發(fā)現(xiàn)，充分準(zhǔn)備后擇期切除 孕24周后發(fā)現(xiàn)，用藥物控制，待足月后同時行剖宮產(chǎn)及腫瘤切除術(shù),22,.,三、術(shù)中麻醉管理,4. 術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤 有可疑的患者，術(shù)前充分評估 麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象 （1）加深麻醉 （2）應(yīng)用降壓藥物 （3）停止手術(shù),23,.,四、術(shù)后管理,（一）監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)： 1. 實(shí)時監(jiān)測動脈血壓及血糖 2. 對術(shù)后蘇醒差，監(jiān)測電解質(zhì)及相關(guān)激素水平 3. 高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動大，特別是術(shù)前未發(fā) 現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，注意是否存在腦血管意外 （二）并發(fā)癥防治 1. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 2. 反射性低血糖 3