1、失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血,1,.,失血性休克,容量復(fù)蘇一直是創(chuàng)傷性休克救治的重點(diǎn)。積極進(jìn)行液體復(fù)蘇可以更好地提高動(dòng)脈壓，有助于改善死亡率，盡管可能帶來血液稀釋和凝血功能減弱問題。 歐洲最新指南規(guī)定，創(chuàng)傷失血患者救治開始時(shí)應(yīng)給予晶體液，也可給予高滲鹽液，之后若循環(huán)仍不穩(wěn)定才給予膠體液。 積極的容量復(fù)蘇并未能有效改善死亡率，反而容易導(dǎo)致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率的重要因素。 這些新概念無疑為創(chuàng)傷性休克的研究和治療帶來新的思考。,2,.,新概念,損傷控制性復(fù)蘇Damage control resuscitation 低血壓性復(fù)蘇Hypotensive res

2、uscitation 輸液限制性復(fù)蘇Fluid restriction resuscitation 止血性復(fù)蘇Haemostatic resuscitation 大量輸血協(xié)議Massive Transfusion Protocols，MTP,3,.,一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇的重心,1. 對(duì)休克與凝血認(rèn)識(shí)的悄然變化 在創(chuàng)傷的早期即有凝血障礙發(fā)生率，而凝血障礙患者的死亡率明顯增高，尤其是合并腦外傷者，而早期凝血障礙的發(fā)生又與創(chuàng)傷或低血壓的嚴(yán)重程度有關(guān)。 目前一般認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期（入院時(shí)）凝血障礙的發(fā)生率為2530，并認(rèn)識(shí)到這種凝血障礙是創(chuàng)傷性休克早期體內(nèi)的一種必然反應(yīng)，而凝血障礙又可使休克的預(yù)后惡化

3、。因此，早期監(jiān)測凝血和實(shí)施有效干預(yù)迅速糾正凝血障礙應(yīng)有助于休克復(fù)蘇和改善預(yù)后。,4,.,一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇的重心,2. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制 主要是由于消耗所致。其次是稀釋，即休克復(fù)蘇過程中大量輸入液體和濃縮紅細(xì)胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低。 低體溫和酸中毒產(chǎn)生的凝血抑制協(xié)同作用。纖溶亢進(jìn)不利于形成穩(wěn)固的血塊和止血。貧血不利于PLT在內(nèi)皮的粘附和激活，形成穩(wěn)固的血凝塊。 創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血漿活性蛋白C水平增高及內(nèi)皮功能受損是凝血障礙重要機(jī)制之一。,5,.,一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇的重心,3. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷 采用PT、APTT和INR對(duì)凝血功能作監(jiān)測評(píng)估。高于正常值上

4、限的1.5倍時(shí)作出凝血障礙的診斷。PT或INR對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷可能會(huì)比APTT更加敏感。 PT和APTT難以完全反映創(chuàng)傷性休克時(shí)復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血狀況。難以早期對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷。 新方法如血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）。 應(yīng)用TEG管理手術(shù)和創(chuàng)傷凝血可減少術(shù)中失血和輸血。定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及紅細(xì)胞在止血中所起的作用及其不足，為按需應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙提供指引。,6,.,二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范,1. 低血壓復(fù)蘇

5、通過延長容許性低血壓時(shí)間減少失血和避免稀釋性凝血障礙，認(rèn)為平均動(dòng)脈壓（MAP）60 mm Hg或收縮壓（SAP）90 mm Hg可作為此目標(biāo)血壓。 MAP在60 mm Hg時(shí)失血量、Hct、乳酸、復(fù)蘇后的MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-水平與目標(biāo)MAP為70 mm Hg組無顯著差異，而輸液量明顯減少。 歐洲復(fù)蘇指南提出，對(duì)無顱腦外傷創(chuàng)傷性休克患者采用靜脈滴定去甲腎上腺素，維持的目標(biāo)SAP80100 mm Hg。血壓達(dá)標(biāo)后再根據(jù)容量和代謝監(jiān)測掌握的組織灌注狀況調(diào)整容量復(fù)蘇速度。,7,.,二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范,2. 限制液體使用 對(duì)于創(chuàng)傷性休克目前尚無清晰答案提示晶體液或膠體

6、液何者更好。 Bayer等在膿毒性休克中觀察到采用晶體液復(fù)蘇似乎優(yōu)于膠體液。 Meagele的研究顯示，創(chuàng)傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于預(yù)后。 另一份回顧分析提示，在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入。,8,.,二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范,3. 早期啟動(dòng)大量輸血協(xié)議 啟動(dòng)了創(chuàng)傷救治的MTP，其主要內(nèi)容是休克復(fù)蘇早期按11輸注液體與血制品，而血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注。其中尤其強(qiáng)調(diào)提高FFP輸注比例，以期防范凝血障礙和改善生存預(yù)后。 因此有關(guān)RBC與FFP或PLT以何種比例輸注至今尚無一致意見，而

7、MTP最常使用的RBCFFPPLT輸注比例為111，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機(jī)采PLT為6單位）。 研究表明MTP在大量輸血的快速處理和凝血障礙防范是很有意義的。,9,.,三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治,1. 大量輸血早期輸注FFP 非大量輸血患者給予FFP顯著增加ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是FFP與RBC或PLT與RBC的輸注比例大于12者。當(dāng)FFP輸注超過6單位時(shí)ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未應(yīng)用者增高12倍。但凝血障礙應(yīng)用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。為了改善凝血又最大限度規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)，有必要從劑量到時(shí)機(jī)上合理設(shè)計(jì)血液制品的使用。 創(chuàng)傷性休克

8、需要大量輸血救治的患者在容量復(fù)蘇的早期（6 h）給予11輸液與血液制品特別是FFP及PLT，有助于早期糾正急性凝血障礙、減少失血和改善預(yù)后。,10,.,三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治,2. 及時(shí)糾正Fib及PLT不足 按照MTP以11輸注FFP恐難以恢復(fù)正常凝血所需Fib水平，因?yàn)槊?單位FFP僅含0.5克Fib。當(dāng)血漿Fib低于1 g/L時(shí)可同時(shí)應(yīng)用冷沉淀糾正。 PLT是治療創(chuàng)傷性休克多重凝血障礙的有效方法，普通病人需維持PLT在50109/L以上，復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷的病人應(yīng)維持到100109/L以上水平。 即使按照111的單位配比輸注RBC、FFP和PLT，只產(chǎn)生60的正常凝血活

9、性，并不能獲得全血相似的止血作用。但新鮮全血中的白細(xì)胞輸入后激活的炎癥反應(yīng)是引發(fā)MOF的機(jī)制之一。,11,.,三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治,3. 應(yīng)用抗纖溶藥物 創(chuàng)傷性休克常常出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，應(yīng)用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血。鑒于氨甲環(huán)酸早期給藥的風(fēng)險(xiǎn)很小、性價(jià)比高和給藥簡便，有建議大量輸血的患者應(yīng)盡早使用。但目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大。,12,.,三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治,4. 凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子。 與FFP相比凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢是易存儲(chǔ)、容積小給藥塊和無血型特異性。PCC尚未作為大量輸血的標(biāo)準(zhǔn)治療。 重組活化因子因子（ra）具有類似PCC的優(yōu)勢。歐洲官方指南提出鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者可以應(yīng)用ra，但建議最好還是應(yīng)用血液制品。目前不主張ra用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。,13,.,三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治,5. 保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 為了改善和維持凝血功能，創(chuàng)傷性休克救治中切記通過保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。同時(shí)在密切的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測基礎(chǔ)上維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平。,14,.,四、問題與展望,盡管當(dāng)前對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷