1、.,1,一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對象。 第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。 行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。,.,2,（二）診斷依據(jù)。,根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,.,3,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)： （1）病史：病程一般較長，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶

2、然發(fā)現(xiàn); （2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時，病情可迅速惡化; （3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運動性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問病史方可發(fā)現(xiàn); （4）局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運動、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢半球的腫瘤還可導(dǎo)致語言障礙。,.,4,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)： （1）病史：病程一般較長，許多患者主要表現(xiàn)

3、為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn);,.,5,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)： （2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時，病情可迅速惡化;,.,6,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)： （3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運動性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問病史方可發(fā)現(xiàn);,.,7,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)： （4）局部神經(jīng)

4、功能缺失：以肢體運動、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢半球的腫瘤還可導(dǎo)致語言障礙。,.,8,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查 （1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。（2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強帶“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點。（3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查： 腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評估; DSA：可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況; 行2D-TOF和3

5、D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。,.,9,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。,.,10,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強帶“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點。,.,11,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查： 腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評估; DSA：可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流

6、情況; 行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。,.,12,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查： 腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評估;,.,13,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查： DSA：可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況;,.,14,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查： （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查： 行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。,.,15,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查：,.,16,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,根據(jù)臨床診療指

7、南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,.,17,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時術(shù)中行腦電監(jiān)測。 2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。 3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽

8、字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。,.,18,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。,.,19,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。,1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。,.,20,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。,1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線平片； （4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描； （5）頭顱MRI； （6）電生理功能檢查； （7）認(rèn)知功

9、能評定。,.,21,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。,2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。,.,22,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。,3.根據(jù)患者病情或年齡65歲，行心、肺功能檢查。,.,23,（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。,1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘。,.,24,（八）手術(shù)日為入院第4天。,1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手

10、術(shù)方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。 3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。 4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。 5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。,.,25,（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。,1.必須復(fù)查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。 2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功能評定。 3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。,.,26,（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。,1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。,.,27,（十一）變異及原因分析。,1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。,.,28,（十一）變異及原因分析。,2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。,.,29,（十一）變異及原因分析。,3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。,.,30