1、心血管系統(tǒng)常見疾病的癥狀與體征,北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科 劉 琳,2,內(nèi) 容,心臟瓣膜病 心包疾病 心肌病 心功能不全,3,心臟瓣膜病,各種不同病因造成心臟瓣膜裝置結(jié)構(gòu)損害，引起瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，稱為心臟瓣膜病。,4,5,6,7,二尖瓣狹窄（Mitral stenosis),病因：風(fēng)濕熱（主要病因） 瓣環(huán)鈣化：老年人常見 先天性發(fā)育異常 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病 多發(fā)性骨髓瘤,8,9,二尖瓣狹窄的病理及血液動(dòng)力學(xué)改變, LA排血受阻LV充盈下降LV舒張末壓降低CO降低 LA擴(kuò)大 LA壓升高LA-LV跨瓣壓 肺靜脈壓，PCWP肺循環(huán)淤血 肺動(dòng)脈高壓 功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 右心室

2、肥厚 右心衰竭右心室舒張壓RA壓體循環(huán)淤血 右心擴(kuò)大功能性三尖瓣關(guān)閉不全,10,二尖瓣狹窄,主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變： 左房擴(kuò)大，左心排血量 肺淤血 肺動(dòng)脈高壓 右心功能不全,11,二尖瓣狹窄的癥狀,無或輕癥狀（輕或中度狹窄） 勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺水腫 咳嗽 咯血：痰中帶血，咯粉紅色泡沫樣痰 聲音嘶?。ㄉ僖姡?心悸 右心衰竭的癥狀 心排血量降低的癥狀 血栓栓塞癥狀,.,12,二尖瓣狹窄的體征,二尖瓣面容，口唇紫紺 心尖部可觸及舒張期震顫 心濁音界呈梨形 心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音 S1亢進(jìn) 開瓣音(opening snap) P2亢進(jìn)伴分裂 肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音 肺動(dòng)脈

3、瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音） 心尖搏動(dòng)向左移位 胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng) 三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音,.,13,二尖瓣狹窄,心尖搏動(dòng)向左移位 胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng) 心尖部可觸及舒張期震顫 梨形心 S1亢進(jìn) P2亢進(jìn)伴分裂 開瓣音 心尖部舒張中晚期雷鳴樣雜音 Graham-Steell雜音 三尖瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音,心臟體征： 視診 觸診 叩診 聽診,14,二尖瓣關(guān)閉不全（Mitral insufficiency),常見病因： 風(fēng)濕病(多合并二尖瓣狹窄) 瓣環(huán)鈣化 二尖瓣脫垂 乳頭肌斷裂,15,急慢性二尖瓣關(guān)閉不全的常見病因,16,17,18,慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理

4、改變,慢性反流,左室舒張末 容量,心輸出量 晚期,左房壓 左房擴(kuò)大,肺淤血 肺動(dòng)脈壓升高和右心衰竭,左室代償性肥厚擴(kuò)大,19,慢性二尖瓣關(guān)閉不全,主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變： 左房擴(kuò)大 左室擴(kuò)大 左心衰竭 肺動(dòng)脈高壓,20,慢性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀及體征,體征： 心尖抬舉性搏動(dòng) 心臟向左下移位 S1減弱 心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)、心底部傳導(dǎo) P2亢進(jìn)或分裂； S3 收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）,癥狀： 輕度可終身無癥狀 嚴(yán)重反流：倦怠、乏力；氣短、呼吸困難,21,急性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理改變,急性反流,左房、左室容量負(fù)荷,心排血量,左室舒張末壓,左房壓,肺淤血、肺水腫

5、,22,急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征,體征： 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力性 P2亢進(jìn)，S3及S4 心尖部反流性雜音于S2前終止，遞減性，低調(diào) 嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)短促的舒張期雜音,癥狀： 輕度：輕微勞力性呼吸困難 嚴(yán)重：急性左心衰、肺水腫、心源性休克,23,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic insufficiency),24,病因,25,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理學(xué),慢性反流,左室舒張末 容量,左室重量 和容量,左心衰竭,收縮壓 左室射血時(shí)間,左室舒張時(shí)間,主動(dòng)脈舒張壓,心肌氧供,心肌氧耗,心肌缺血,急性反流,左室舒張末 容量,肺淤血 肺水腫,26,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理改變,左室擴(kuò)大 CO，SBP，DBP

6、 ，脈壓 左心衰竭,27,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,癥狀： 頭暈 心絞痛 左心衰竭癥狀,體征： 心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉性 心臟左下擴(kuò)大 S1，A2或消失，S3 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼吸時(shí)明顯 心尖部舒張期Austin-Flint雜音 頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭征 水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+) 股動(dòng)脈槍擊音，杜柔氏雙重雜音,28,主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic stenosis),病因： 風(fēng)濕性心臟病 老年退行性：瓣膜鈣化 先天畸形,29,主動(dòng)脈瓣狹窄 左心室射血阻力 LV收縮期壓力 LV射血時(shí)間延長(zhǎng) CO，BP LV向心性肥厚 主動(dòng)脈關(guān)閉延遲 冠脈灌注壓降低 LV順應(yīng)性 心肌耗氧

7、量 心肌供血減少 LVEDP LV收縮力降低 LA壓 LV收縮末容量 PCWP 呼吸困難,主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理學(xué),30,31,32,主動(dòng)脈狹窄,主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變： 左室肥厚，晚期擴(kuò)張 心輸出量下降 左室順應(yīng)性 肺淤血（左心衰）,.,33,主動(dòng)脈瓣狹窄的癥狀,呼吸困難 乏力，頭暈，暈厥：常出現(xiàn)于勞力后或向前彎曲時(shí) 原因：周圍血管擴(kuò)張，心排血量未能相應(yīng)增加 心肌缺血加重，左室收縮功能減低 心律失常 頸動(dòng)脈竇過敏 心絞痛 猝死 晚期左心衰表現(xiàn),34,主動(dòng)脈瓣狹窄的體征,心尖搏動(dòng)稍左下移位，呈抬舉性搏動(dòng) 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫 心臟稍向左下擴(kuò)大 S2，逆分裂(reversed splittin

8、g) S4 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射樣雜音，向心尖、右頸部傳導(dǎo),35,三尖瓣關(guān)閉不全（Tricuspid insufficiency),病因：常為右心擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全 Ebstein畸形，類癌綜合征等 癥狀：右心功能不全 體征： 三尖瓣聽診區(qū)III/6級(jí)以上全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音（向心尖部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)） 右心擴(kuò)大及體循環(huán)淤血表現(xiàn),36,37,心包疾患,心包積液（pericardial effusion) 縮窄性心包炎（constrictive pericarditis) 急性心包炎 (acute pericarditis),.,38,心包積液,正常心包液體3050ml 心包積液50ml

9、以上（503000ml) 心包腔內(nèi)壓力與積液量及速度有關(guān) 主要病理學(xué)改變： 心包腔壓力心臟舒張受限 靜脈回流 CO 體循環(huán)淤血,.,39,心包積液（pericardial effusion),癥狀： 無癥狀（少量積液） 乏力，頭暈 呼吸困難 納差，腹脹，全身浮腫 聲音嘶啞，吞咽困難,40,心包積液,體征： 呼吸困難，坐位，前傾 奇脈 血壓降低，脈壓降低 頸靜脈怒張，Kussmaul征 心尖搏動(dòng)減弱或消失 心界兩側(cè)擴(kuò)大，燒瓶樣 心濁音界隨體位而改變 心音遙遠(yuǎn)（積液量大） Ewart征 肝大，肝頸靜脈回流征（+） 下肢浮腫,41,急性心包炎,病因： 結(jié)核，病毒，細(xì)菌，風(fēng)濕，Dresslers綜合征

10、等 癥狀： 發(fā)熱，胸痛（隨體位及呼吸變化） 體征： 心前區(qū)可聞及心包摩擦音,42,縮窄性心包炎,心包炎的后果，以結(jié)核性心包炎多見 由于心包增厚、粘連、纖維化、鈣化心包膜臟層與壁層粘連纖維硬殼心臟舒張受限 血流動(dòng)力學(xué)改變： 心臟充盈受限CO 體循環(huán)淤血,43,縮窄性心包炎,癥狀： 乏力，頭暈，呼吸困難 浮腫，腹脹，納差，甚至黃疸,體征： BP，HR 心尖搏動(dòng)減弱 心界無明顯增大 心音減弱，鐘擺律 舒張?jiān)缙谛陌祿粢?S4 頸靜脈怒張，Kussmaul征 肝大，肝頸靜脈回流征（+） 腹水（+） 全身浮腫,44,心肌疾?。╟ardiomyopathy）,原發(fā)性心肌?。?擴(kuò)張型心肌病 肥厚型心肌病 限

11、制型心肌病 繼發(fā)性心肌?。?風(fēng)濕性心臟病，高血壓心臟病，病毒感染，甲狀腺功能異常，SLE，尿毒癥，酒精性心肌病，浸潤(rùn)性心肌病等,45,46,擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy),主要病理、血流動(dòng)力學(xué)改變： LVESVLVEDPPCWP肺淤血 左右室擴(kuò)大、收縮力 RVESVRVEDPCVP體循環(huán)淤血 癥狀、體征： 全心衰竭,.,47,肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy),常染色體顯性遺傳 心室肌肥厚(大多為非對(duì)稱性)，心室內(nèi)腔變小，心肌順應(yīng)性下降，左室充盈受限,48,臨床分型：左心室流出道有無梗阻,非梗阻性HCM,梗阻性HCM,.,49

12、,肥厚型心肌病,主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變： LV充盈，LVOTOCO LVEDPPCWP肺淤血,50,癥 狀,1. 呼吸困難: 80-90% 左室順應(yīng)性 舒張末壓 肺淤血 2. 胸痛: 70-80% 肥厚心肌使氧耗量增加 舒張末壓升高限制冠脈灌注 小冠脈異常狹窄，毛細(xì)血管密度減少 大冠脈痙攣或病變 3. 頭暈、暈厥: 20 流出道梗阻，心排血減少，腦供血不足，心律失常 4. 猝死：25% 流出道梗阻 心律失常：20-40%有室速 5. 心力衰竭: 7-15% 晚期收縮功能下降,51,體 征,心尖抬舉樣搏動(dòng) 胸骨左緣第3-4肋間收縮期震顫 心臟輕度擴(kuò)大 S4，P2逆分裂 典型雜音： 原因：LVO

13、T梗阻 部位：胸骨左緣下段 時(shí)相：收縮中期或晚期粗糙噴射性雜音 傳導(dǎo)：心尖部 影響因素：心肌收縮力和心臟前后負(fù)荷,52,HCM收縮期雜音性質(zhì)變化,雜音增強(qiáng) 1、心肌收縮力增強(qiáng) 2、心臟前負(fù)荷減輕 3、心臟后負(fù)荷增加,雜音減弱 1、心肌收縮力減弱 2、心臟前負(fù)荷增加 3、心臟后負(fù)荷減輕,體力運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)心藥物 含服硝酸甘油 利尿劑 Valsava動(dòng)作,受體阻滯劑 下蹲 左室容量增加,53,心力衰竭（Heart failure),不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種心臟病的終末期表現(xiàn)。,54,定義： 各種心臟病后期，心臟儲(chǔ)備降低至一定程度時(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)甚至休息時(shí)心臟不能排出足夠血量以滿足機(jī)體需要而出現(xiàn)的癥狀和體征。

14、 根據(jù)發(fā)病緩急分為：急性或慢性心功能不全。 根據(jù)心衰發(fā)生部位分為：左心、右心或全心衰。,55,慢性左心功能不全,常見病因： 冠心病，高血壓心臟病，心肌病，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全 血流動(dòng)力學(xué)改變： LV衰竭LV射血LVESVLVEDP PCWP肺淤血,56,左心衰竭肺循環(huán)淤血，心排血量降低,癥狀： 呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血、咯粉紅色泡沫樣痰 乏力、疲倦、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害,57,左心衰竭肺循環(huán)淤血，心排血量降低,體征： 高枕臥位，端坐呼吸 口唇、皮膚紫紺 喘息，呼吸頻率增加 肺部濕啰音：細(xì)小濕羅音 (體位相關(guān)，變化迅速) 心

15、臟體征 ： 心臟擴(kuò)大、P2、S3/S4、奔馬律 原有的心臟病體征 交替脈,58,慢性右心功能不全,常見病因： 二尖瓣狹窄，肺心病，房間隔缺損，繼發(fā)左心功能 不全 血流動(dòng)力學(xué)改變： RV衰竭RV射血RVESVRVEDP RA腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血,59,右心衰竭 體循環(huán)淤血,癥狀 消化道癥狀 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐 體重增加 體征 水腫、胸水、腹水 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征（+） 肝臟腫大，有壓痛 心臟體征：右心室擴(kuò)大，相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全,60,慢性全心功能不全,右心 + 左心功能不全癥狀與體征 心功能分級(jí)：NYHA分級(jí),級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)能力不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏

16、、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時(shí)無自覺癥狀。 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。,61,急性心功能不全,由于突然發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病損害或心臟負(fù)擔(dān)急劇加重是心排出量急劇下降所致： 左心功能不全 右心功能不全,62,急性左心功能不全（急性左心衰）,急性肺水腫，心源性休克 常見病因： 急性廣泛前壁心梗，急性心肌炎，急進(jìn)性高血壓LVCOLVEDP PCWP肺水腫,63,癥狀： 突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸 咳嗽，咯粉紅色泡沫痰 體征： 面色蒼白，口唇紫紺 大汗淋漓，神志淡漠 BP，RR，HR 兩肺滿布濕羅音 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)弱，四肢冰涼,64,