1、神經系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護和治療2017年7月,一、神經系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護和治療概論； 二、昏迷的監(jiān)護和治療； 三、顱內壓增高的監(jiān)護和治療； 四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護和治療 ； 五、我院顱腦創(chuàng)傷和神經重癥特點；,交流內容,一、神經系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護和治療概論,什么樣的病人需要住NICU？,神經系統(tǒng)疾病進入NICU沒有固定的標準，一般根據所在科室床位數和NICU床位數的多少決定，重癥需要做生命支持和監(jiān)護的患者都應該進入NICU。對每一種進入NICU的條件也有所差別。,舉例： 1 神經系統(tǒng)損傷：重度顱腦損傷（如腦挫傷伴顱內血腫形成）。粉碎性顱骨骨折伴神經損傷。高位脊髓損傷。并發(fā)持續(xù)性癲癇和神經源性肺水腫。并發(fā)

2、意識障礙。GCS評分8分。 2 腦出血： 出現嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上發(fā)現腦干移位。高血壓，血壓波動明顯。反復癲癇發(fā)作。并發(fā)凝血疾病。需要機械通氣。 3 蛛網膜下腔出血： 出現嗜睡、昏睡和昏迷。病程不到1周。神經系統(tǒng)癥狀不斷惡化。并發(fā)癲癇和神經源性肺水腫。出現吸入性肺炎和心律失常。 4 腦梗死：出現嗜睡、昏睡和昏迷。CT上出現腦水腫或梗死后出血的證據。癲癇。心衰。 5 癲癇持續(xù)狀態(tài) 6 腦炎：出現嗜睡、昏睡和昏迷。CT上腦水腫的證據。盡管使用抗生素，但是神經系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化。癲癇。休克。肺浸潤。 7 其他：重癥肌無力晚期。格林巴利綜合征。等等,神經系統(tǒng)危重病人的常規(guī)監(jiān)護,1.一般生命體征監(jiān)護

3、 血壓，心率，呼吸 2.水電平衡，循環(huán)容量 觀察意識、心率、血壓、呼吸、血氧、瞳孔，向醫(yī)生或者麻醉師了解病情以及手術中情況，以后每隔1520分鐘測生命體征一次。同時注意觀察肢體活動。,神經系統(tǒng)危重病人的?？票O(jiān)護,1.神志 glasgow評分：意識障礙程度的判斷。 2.瞳孔 對光反射：瞳孔變化是反映顱內血腫大致部位和提示腦疝出現的可靠依據，同時應排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。 特別強調的是，需要動態(tài)觀察瞳孔變化 3.肢體運動 肌力評估：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質炎。 偏癱：為一側肢體癱瘓，常伴有同側顱神經損害，多見于顱內病變

4、或腦卒中。 交叉性癱：為一側肢體癱瘓及對側顱神經損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結果，見于脊髓外傷、炎癥等,NICU具備哪些神經重癥監(jiān)測設備？,標準生命指標監(jiān)測：心電監(jiān)護儀，無創(chuàng)動、靜脈血壓，呼吸，體溫監(jiān)測；,1.標準生命指標監(jiān)測,心率,氧飽和，呼吸,無創(chuàng)血壓,體溫,2.經顱多譜勒（TCD）,經顱多譜勒超聲（Transcranial Doppler TCD）是用超聲多普勒效應來檢測顱內腦底主要動脈的血流動力學及血流生理參數的一項無創(chuàng)性的腦血管疾病檢查方法。,3.血流動力學和腦氧供監(jiān)測,（利用SWAN-GANZ漂浮導管記錄右房壓力(RAP)、右室壓力曲線(RVP)、肺動脈壓力曲線(

5、PAP)、肺小動脈嵌頓壓(PAWP)和肺動脈壓；頸靜脈氧飽和度監(jiān)測）,4.顱內壓監(jiān)護儀,部位：腦室內，腦實質內，硬腦膜下，硬腦膜外；,二、昏迷的監(jiān)護和治療,二、昏迷的監(jiān)護和治療,ICP正常值 1-15mmHg 15-45mmHg中度增高 45mmHg嚴重增高 20mmHg必須處理 持續(xù)在35-40mmHg預后差,NICU具備哪些治療設備？,1.呼吸機； 2.輸液泵； 3.冰毯冰帽； 4.可視喉鏡； 5.除顫儀； 6.其他；,二、昏迷的監(jiān)護和治療,顱腦損傷患者的護理要點,(1)觀察是否合并腦脊液漏：絕對臥床休息，枕下墊無菌巾，一切按無菌傷口處理，防止感染。 (2)患側臥位，便于引流。 (3)合并

6、鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防止污染的腦脊液逆流入顱內，造成顱內積氣。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能從鼻腔插任何管道。 (4)合并耳漏者，保持耳道清潔，禁止手掏、堵塞。 (5)禁做腰穿，以免污染的腦脊液逆流，顱內感染者例外。 (6)顱中窩骨折病人供給充足的水分，嚴格記錄出入量。,二、昏迷的監(jiān)護和治療,頭部引流管的護理要點,1、行腦室引流病人頭部、床單元及病室應保持清潔，切勿放污物，室內定期空氣消毒，預防感染。 2、病人行腦室引流后，取側臥位，引流管連接無菌引流袋，妥善固定，防脫落。 3、引流袋掛在高于病人頭部10-15cm部位，過高不能起到引流的目的，過低引流過快可使腦室塌陷

7、引起皮層和腦室內出血。 4、保持引流管通暢，不能扭曲或皺折、阻塞。如有阻塞，切忌沖洗，可在無菌操作下用注射器抽出，以免造成腦室內感染，嚴格保持引流袋無菌，更換時戴無菌手套，必要時將引流液送細菌培養(yǎng)。,二、昏迷的監(jiān)護和治療,5、觀察腦脊液顏色和量，記錄24小時引流量。有血性腦脊液證明活動性出血，有渾濁性腦脊液證明有感染。 6、注意體溫變化，發(fā)熱應注意腦脊液顏色變化，疑有腦室感染應通知醫(yī)生及時處理。 7、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥，發(fā)現敷料有滲出及時找出原因。 8、腦室引流不宜放過長時間，7-14天為宜。 9、病情穩(wěn)定考慮拔管前，先將引流袋掛高至20-25cm處，觀察2日，注意有無顱內壓增

8、高癥狀出現，若無不適可夾管2日，2日后正常無不適反應，可考慮拔管。,二、昏迷的監(jiān)護和治療,10、若掛高后出現頭痛，嘔吐等顱內壓增高癥狀時，可考慮做腦脊液分流術（腦室-腹腔分流、腦室-心房引流）。 11、拔管后仍須保持干燥，觀察引流口是否有滲液，若有滲液可加壓包扎或縫合，并繼續(xù)觀察是否有顱內壓增高表現。,二、昏迷的監(jiān)護和治療,嚴重的神經系統(tǒng)疾病往往伴有意識障礙，意識的完全喪失就是昏迷?；杳允桥R床的常見危重癥，昏迷的出現提示病情兇險，病死率高。如能對昏迷患者迅速作出正確的診斷和及時果斷的處理，患者往往可以轉危為安。,昏迷的評判指標？,分值越低病情越嚴重，8分以上恢復機會較大,BIS監(jiān)測對昏迷程度的

9、評估,雙頻譜腦電圖（bispectral index，BIS）是1996年唯一被美國FDA認可的麻醉藥對腦作用的監(jiān)測儀，是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感性和特異性最好的監(jiān)測儀之一。 BIS是一個多變量的綜合指標, 收集不同的麻醉中一系列反應腦電圖不同特征的雙頻譜變量, 結合臨床相關資料，包括運動反應、血流動力學和藥物濃度等， 運用多元逐步回歸分析, 去掉對手術刺激反應價值小或無價值的參數, 選擇預見性較好的一些參數, 運用判斷分析, 計算出BIS值。,1、BIS不僅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了許多對 EEG的干擾因素。 2、BIS數值范圍為0100，數值越大，表明越清醒，數值 越小則

10、提示大腦皮質受抑制越嚴重。 3、BIS值85-100代表正常狀態(tài)，65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40-65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現爆發(fā)抑制。BIS作為一種客觀、直接的監(jiān)測方法，正逐漸成為昏迷程度的主要評估方法，同時，BIS可以預測嚴重腦損傷昏迷患者意識恢復的概率。,昏迷的治療,1 病因治療 針對病因采取及時果斷的措施是治療昏迷患者的關鍵，一定要及早明確病因，盡可能去除病因。 2 中樞神經系統(tǒng)蘇醒劑 選用對腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)有興奮作用的藥物，常用的藥物包括氯醋醒、克腦醚、胞二磷膽堿以及中藥醒腦靜。 3 保護腦細胞 降低腦部代謝、保護神經細胞是維持生命和減少后遺癥的中藥措施，常用的方法包括人

11、工冬眠和頭部物理降溫。 4 處理并發(fā)癥 主要的并發(fā)癥包括腦水腫、癲癇、水電解質平衡紊亂、感染、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭，一定要針對具體并發(fā)癥，采取不同的手段，以挽救昏迷患者的生命。,三、顱內壓增高的監(jiān)護和治療,概念：正常人顱內有一定的壓力，稱之為顱內壓，維持顱內壓其主要是液體靜力壓和血管因素。一般用在平臥腰穿時測得的壓力代表顱內壓，成人正常參考值是8. 024.0kPa（80180mmH2O），如果壓力超過26.7Pa（200mmH2O)時即認為是顱內壓增高。,顱內壓多少才算高？,顱內壓增高的原因？,導致顱內壓增高的情況常見有四種： 1 腦組織增加腦組織對各種損傷性因素出現反應性水腫；

12、2 腦脊液增加：腦脊液分泌增加、腦脊液循環(huán)受阻以及腦脊液吸收障礙都會導致顱內腦脊液增多，顱內壓增高； 3 顱內血液容積增加：顱內動脈和靜脈血壓增高都會造成顱內壓增高，以顱內靜脈壓增高對顱內壓影響較大。如：顱內靜脈病變造成靜脈回流受阻可以引起顱內血液容積的增加，導致顱內壓增高； 4 顱內出現新的成份：出現占位性病變，使得顱內容物增多，也會使顱內壓增高。這種情況包括腦腫瘤、腦膿腫、腦內血腫、肉芽腫和寄生蟲病等。,顱高壓有哪些臨床表現？,1 頭痛 頭痛呈持續(xù)性，以前額為重，臥位和用力時明顯。 2 嘔吐 一般不伴惡心，多在清晨空腹或劇烈頭痛時出現，有時呈噴射狀。 3 眼底變化 靜脈迂曲；視乳頭水腫、滲

13、出和出血。 4 抽搐 急性顱內壓增高或顱內壓增高的后期頻繁出現抽搐，可為局限性發(fā)作或全身發(fā)作。 5 外展神經麻痹 出現一側或雙側外展神經麻痹。 6 意識障礙 由于大腦皮層缺氧和腦干網狀結構受損，出現不同程度的意識障礙。 7 瞳孔變化 早期瞳孔縮小或忽大忽小。，當腦干損害時出現變大，且固定不變。 8 生命體征變化 早期血壓升高，晚期血壓下降。急性顱內壓增高還可以伴有心率減慢和呼吸不規(guī)整。,腦疝！,概念：嚴重的顱內壓增高可以導致腦疝形成。當顱內壓增高明顯，使得腦組織的某一部位移位，受到擠壓，并被擠人附近的硬腦膜裂隙或枕骨大孔中，發(fā)生嵌頓，壓迫神經組織，產生一系列緊急的臨床綜合征，稱為腦疝。臨床上常

14、見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,腦疝的臨床表現： 1 小腦幕切跡疝又稱天幕疝、天幕裂孔疝和顆葉溝回疝。指顱內壓增高時，腦組織向下移位，顳葉的海馬溝回被擠入小腦幕裂孔形成的腦疝。臨床表現為意識障礙，患側瞳孔開始縮小隨后散大，對光反應消失。 2 枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝，指小腦扁桃體及延髓疝入枕骨大孔及椎管內。急性枕骨大孔疝表現為中樞性呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表現為頸部疼痛，強迫頭位，某些誘因如劇烈咳嗽、腦穿放腦脊液時可突然出現呼吸驟停死亡。,顱內壓如何監(jiān)護？,顱內壓監(jiān)護探頭：腦室內，蛛網膜下腔，硬腦膜下，硬腦膜外；,顱高壓的治療,1 病因治療 及時查明和治療導致顱內壓增高的病因是治療的

15、根本。 2 一般治療 顱內壓增高的患者要注意休息，抬高頭位，限制液量和補鹽量。保持生命體征的平穩(wěn)，如有呼吸機輔助呼吸，可適當過度通氣。 3 高滲性脫水劑 A.甘露醇 是最為常用的高滲性脫水劑，一般為20的溶液。常用劑量是每次125250m1，快速靜滴，根據情況可以每4h, 6h和8h各1次。用藥的間隔時間不得長于每8h 1次。最大的副作用是腎臟損害。 B.利尿劑 常用的利尿劑是速尿，用量是20- 40mg，靜脈注射，本制劑只能在顱內壓急劇增高時的輔助用藥。 C.白蛋白 以上兩種脫水劑主要提高血液的晶體滲透壓，而白蛋白主要提高膠體滲透壓。白蛋白每次用量10g，23/d。此藥脫水作用弱，只能作為以

16、上藥物的補充。,4.亞低溫治療：冰毯冰帽； 5.手術治療：對于藥物控制不滿意的顱內壓增高可以考慮手術治療，包括腦室引流、去骨瓣減壓和顳肌下減壓、腦脊液分流等。,四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護和治療,概念：癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epileptics)是指癲癇頻繁發(fā)作，持續(xù)時間超過30min，在兩次發(fā)作間期患者意識未恢復，癥狀反復發(fā)作，患者處于持續(xù)抽搐和昏迷狀態(tài)。,癲癇的監(jiān)護,腦電圖,床旁視頻腦電圖,癲癇的治療,1 呼吸道管理 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者大都有缺氧和二氧化碳貯留情況，為了改善缺氧和二氧化碳貯留、預防吸人性肺炎、防止使用安定類藥物時的呼吸停止，往往需要氣管插管。氣管插管后，如果血氧飽和度可以改

17、善保持正常水平，可不使用機械通氣，否則使用呼吸機進行輔助呼吸 2 補液 進人NICU后，癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者要迅速開通兩個靜脈通道，以便于使用抗癲癇藥物和補液。頻繁抽搐的患者補充生理鹽水，200ml /h。以防止肌紅蛋白血癥導致的腎功能衰竭。對于有脫水征象的患者，要補充一定量的液體 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者很多并發(fā)代謝性酸中毒，如果血pH值低于7. 0，就應該使用堿性液體，如5碳酸氫鈉，以使得酸中毒得以糾正。 其他形式的水電平衡紊亂，包括鈉、鉀、氯代謝障礙也要糾正。,3 抗癲癇藥物 選擇合適控制癲癇的藥物終止抽搐是治療的關鍵，一般首選安定10mg，緩慢靜脈注射。55的患者可以終止發(fā)作。另一安定類藥物勞拉西泮(Lorazepam)可以4mg，靜脈注射，可使80的患者終止發(fā)作。如果這兩種藥物不能終止發(fā)作的話，可使用其他終止發(fā)作的藥物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin