1、。1，內(nèi)容簡介，病歷報(bào)告，護(hù)理診斷，護(hù)理措施，疾病介紹，健康教育，2，目前病史，朱，女，33歲，住院號(hào)：01285718，2月份不規(guī)則陰道出血。2016年8月5日，她接受了刮宮治療。術(shù)后病理顯示復(fù)雜的子宮內(nèi)膜增生。2016年8月17日，去浙江婦產(chǎn)醫(yī)院病理科復(fù)查子宮內(nèi)膜單純性增生、局部復(fù)雜性增生和復(fù)雜性不典型增生的病理。門診擬收治子宮內(nèi)膜不典型增生患者。沒有腹部不適和陰道出血。3.體格檢查：噸36.7匹/分鐘84次/分鐘20次/分鐘血壓120/80毫微克，精神狀態(tài)良好，體格檢查配合，無淺表淋巴結(jié)觸摸，頸部柔軟，腹部柔軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。特殊檢查和輔助檢查：8月17日，我院病理

2、提示為“單純子宮內(nèi)膜增生、局部復(fù)雜增生和復(fù)雜不典型增生”。初步診斷：子宮內(nèi)膜不典型復(fù)雜增生。4、既往病史、婚育史和既往身體健康狀況。沒有藥物和食物過敏史。否認(rèn)有肺結(jié)核、糖尿病、高血壓和肝炎的病史，26歲結(jié)婚，1-0-0-1；1名兒童出生時(shí)平均年齡為7歲，5歲，回顧病史，8月23日，生化成套：葡萄糖10.05毫摩爾/升；尿常規(guī)：隱血(BLD) 2，蛋白質(zhì)(PRO) 1，白細(xì)胞(Leu)2；乙型肝炎三線：乙型肝炎表面抗原15.83微克/升，鱗狀細(xì)胞癌抗原0.2微克/升；凝血功能正常，大便常規(guī)及術(shù)前檢查正常。8月24日，b超顯示腎臟和膀胱、脂肪肝、正常大子宮、內(nèi)膜厚且回聲不均勻、內(nèi)膜厚度約1.0厘米

3、、回聲不均勻無明顯異常。血常規(guī)、腫瘤及生化指標(biāo)無明顯異常。檢查空腹血糖10.06毫摩爾/升；葡萄糖化血紅蛋白10.3%；飯后兩小時(shí)，血糖為14.26毫摩爾/升.在咨詢內(nèi)科之后，糖尿病患者的飲食發(fā)生了改變，并且每天測量7次外周血糖。患者飯前皮下注射胰島素針4Utid，睡前皮下注射甘精胰島素針6U以控制血糖。7，病史回顧，8月29日外周血糖監(jiān)測：11.2-17.7摩爾/升.控制血糖治療改為餐前皮下注射“胰島素針”6U和睡前皮下注射“甘精胰島素針”8U，并持續(xù)監(jiān)測外周血糖的變化。9月1日外周血糖監(jiān)測：6.9-11.7毫摩爾/升.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)粉。術(shù)前教育與心理護(hù)理。8，病史回顧

4、，02年9月全身麻醉下腹腔鏡子宮切除術(shù)。術(shù)后診斷：并發(fā)子宮內(nèi)膜不典型增生、糖尿病。麻醉已清醒，無頭痛和頭暈，腹部切口評分為0分，腹部柔軟，切口敷料干燥，陰道無出血，留置導(dǎo)尿平穩(wěn)，尿色清晰。術(shù)后全身皮膚完好，壓瘡Braden評分為17分，跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評分為4分，自理能力水平嚴(yán)重依賴。一級(jí)護(hù)理、臥位休息、臨時(shí)禁食、多功能監(jiān)測、鼻塞吸氧、3L/分鐘流速、會(huì)陰護(hù)理和一天兩次霧化吸入、預(yù)防感染、營養(yǎng)、胰島素針輸注和一天四次外周血糖測量(禁食、中餐前、晚餐前和睡前)。暫時(shí)肌肉注射血凝素2U，并進(jìn)行一次口腔護(hù)理。9，病史回顧，9-02-22:50，改為液體飲食，進(jìn)食少量米湯后嘔吐6-7次，并給予甲氧氯普胺

5、肌肉注射。9-03-12:00惡心嘔吐3次綠色清水狀液體，伴有咽喉和胃部不適，腹部切口疼痛NRS評分為2分，肌肉注射給予甲氧氯普胺。9-04-17:48惡心、嘔吐消失，出現(xiàn)腹脹，肛門未盡，腸鳴4-5次/分鐘。用開塞露塞住肛門。在9-04-21:44，的感覺病理報(bào)告顯示子宮內(nèi)膜伴有不典型增生，局部癌變，子宮內(nèi)膜腺癌分級(jí)，無肌層浸潤，雙側(cè)甲狀旁腺組織陰性。宮頸粘膜慢性炎癥。高敏C反應(yīng)蛋白：65.72毫克/升，血常規(guī)：白細(xì)胞絕對值：10.43 * 109/升；中性粒細(xì)胞的絕對值為7.88109/升.11，病史回顧，9-09-16:00，食欲改善，腹脹消失。左腰背部持續(xù)疼痛，腹部切口疼痛評分為2分，腹

6、部柔軟，小腹無壓痛和反跳痛，左腰背部壓痛。敏感性c反應(yīng)蛋白99.62毫克/升.血常規(guī)顯示白細(xì)胞絕對值為10.54109/L；中性粒細(xì)胞的絕對值為8.25109/l；血紅蛋白95g/l。急診下腹部CT:全子宮切除術(shù)后的變化，左腎周間隙的變化，考慮感染性疾病，左輸尿管中部擴(kuò)張，左結(jié)腸旁溝積水。環(huán)丙沙星注射液和美洛西林-舒巴坦注射液聯(lián)合抗感染治療。12，病史回顧，9-15-15:53，腰痛評分1分，進(jìn)行泌尿外科會(huì)診。靜脈腎盂造影：左腎和左輸尿管未顯影。泌尿系統(tǒng)平片：左側(cè)輸尿管上段彎曲狹窄，輸尿管下段狹窄，應(yīng)考慮造影劑腎竇返流至腎周間隙和腎前后間隙。13，病史回顧，9-16-11:28，左背痛評分1分

7、，腹部切口疼痛評分0分。當(dāng)前診斷：子宮內(nèi)膜腺癌、糖尿病、脂肪肝、慢性宮頸炎、左側(cè)腎周感染和左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。明天進(jìn)行剖腹探查雙側(cè)闌尾切除術(shù)，術(shù)中泌尿外科鄧主任進(jìn)行輸尿管鏡檢查，查找左側(cè)腎周感染和左側(cè)輸尿管擴(kuò)張的原因。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。14，病史回顧，9-17-13:07全身麻醉下輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管支架植入和雙側(cè)闌尾切除術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜腺癌、糖尿病、脂肪肝、慢性宮頸炎、左腎周感染、左輸尿管狹窄。麻醉已清醒，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、腹部切口疼痛評分為0分、陰道出血、腹部柔軟、切口敷料干燥、留置導(dǎo)尿順利、尿色蒼白。全身皮膚完好，壓瘡的Braden評分為17分，跌倒和墜床的危險(xiǎn)因素

8、評分為4分，自理能力水平嚴(yán)重依賴。神經(jīng)再支配靜脈的一個(gè)鎮(zhèn)痛泵被適當(dāng)?shù)毓潭?。鼻塞吸氧、流?L/分鐘、心電圖監(jiān)測、每天霧化吸入兩次、每天會(huì)陰護(hù)理兩次、預(yù)防感染、止血輸液治療、胰島素注射及靜脈滴注。暫時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理。血糖每天測量4次(飯前和睡前)。15、病史回顧，9-18-1:20，無惡心嘔吐，腹部切口疼痛評分2分，無陰道出血。腹部柔軟，切口敷料干燥。留置導(dǎo)管光滑，尿液蒼白而帶血。停止吸氧和心電圖監(jiān)測。9-19-08:15留置導(dǎo)管光滑，尿液顏色變得清晰。停止靜脈注射鎮(zhèn)痛泵。停止霧化，吸入9-20-09:00肛門排氣。改為二級(jí)護(hù)理和半流質(zhì)飲食。病理報(bào)告：雙側(cè)卵巢和雙側(cè)輸卵管未見癌轉(zhuǎn)移。08:20

9、年9月24日，腹部切口疼痛評分為0，無陰道出血。停止導(dǎo)管和會(huì)陰護(hù)理。自動(dòng)排尿，尿液顏色清晰。腹部切口愈合良好，無陰道出血。出院。16.護(hù)理診斷和護(hù)理措施1。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血1。術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)食。2.密切觀察生命體征；觀察血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)；觀察有無腹痛腹脹、切口包扎出血、腹部體征及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；觀察留置導(dǎo)管的引流量、顏色和性質(zhì)，保持有效引流，如有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。3.如有必要，根據(jù)醫(yī)生的建議采集血樣，觀察h4.做好患者心理咨詢工作。5.保持口腔清潔，及時(shí)更換臟衣服，保持床平、干凈、舒適、無異味。護(hù)理診斷與護(hù)理措施。3.有可能會(huì)掉到床上。與麻醉和術(shù)后

10、身體虛弱相關(guān)的護(hù)理措施。輕微。19.護(hù)理診斷與護(hù)理措施。4.感染的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉插管、腹部切口、糖尿病及留置導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理措施。1.密切觀察體溫變化，注意是否有感染跡象(咳嗽、導(dǎo)尿)。每天用碘伏消毒會(huì)陰兩次，經(jīng)常更換會(huì)陰墊，保持床單位清潔干燥。3.向患者說明留置導(dǎo)管的目的，并告知翻身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，防止回流、折疊和脫落，保持引流通暢。4.鼓勵(lì)患者在留置導(dǎo)尿期間多喝水，以達(dá)到尿路沖洗和預(yù)防尿路感染的目的。護(hù)理診斷和護(hù)理措施；5.低血糖風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病、術(shù)后臨時(shí)禁食和胰島素注射有關(guān)。護(hù)理措施：1。臥床休息，遵醫(yī)囑服藥；2.根據(jù)醫(yī)生的建議監(jiān)測外周血糖，并記錄；3.教導(dǎo)患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)預(yù)防和治療低血

11、糖。21.護(hù)理診斷與護(hù)理措施。六.潛在的并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。它與腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后傷口疼痛、嘔吐、行動(dòng)不便和長時(shí)間臥床休息有關(guān)。護(hù)理措施：1。鼓勵(lì)早期翻身活動(dòng)，并引導(dǎo)患者移動(dòng)下肢(背屈運(yùn)動(dòng))。手術(shù)后盡快下床。2、根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行補(bǔ)液治療，指導(dǎo)患者多喝水3、適當(dāng)抬高雙下肢，指導(dǎo)家屬為患者適當(dāng)按摩小腿肌肉4、觀察下肢是否有腫脹、活動(dòng)、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。護(hù)理診斷及護(hù)理措施。知識(shí)缺乏：與患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏有關(guān)1。教育患者及其家屬合理飲食、合理臥位和術(shù)后翻身活動(dòng)的重要性；2.引導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽；3.保持引流管通暢，避免扭曲和受壓，防止翻身時(shí)脫落；4.留置導(dǎo)尿時(shí)保持會(huì)陰清潔，

12、多喝開水，達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。石、23、第二次手術(shù)：護(hù)理診斷及護(hù)理措施；1.管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)：與放置雙J管和尿管相關(guān)的護(hù)理措施：1。正確固定引流管，保持管道通暢，避免管道扭曲、折疊和拉扯，尿袋低于導(dǎo)管出口水平，及時(shí)傾倒尿液，保持引流管足夠長。2幫助病人翻身，動(dòng)作要輕柔。觀察尿液的顏色、形狀和數(shù)量。二次手術(shù)：護(hù)理診斷和護(hù)理措施；第二，潛在的并發(fā)癥：出血、感染、尿路刺激癥狀、尿反流-由于雙J管向下移動(dòng)導(dǎo)致雙J管或長導(dǎo)管在膀胱中放置不當(dāng)，刺激膀胱三角或后尿道并引起平滑肌痙攣。1.注意術(shù)后尿液顏色和尿量的變化。在出血期間，我們應(yīng)該適當(dāng)減少活動(dòng)，多喝水。如患者突然出現(xiàn)尿液鮮紅或腎臟腫脹疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)

13、告醫(yī)生檢查；2指導(dǎo)患者每天喝2500-3000毫升水，每天按時(shí)排尿，不要憋尿，防止反流和尿路感染。第二次手術(shù)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。缺乏知識(shí)：1。加強(qiáng)對病人的健康教育，指導(dǎo)他們的生活、日常生活、飲食和出院后的活動(dòng)，不要同時(shí)伸展四肢和腰部，不要突然下蹲或做重體力勞動(dòng)。不要?jiǎng)×彝嫠：捅寂?，以防止雙J管滑動(dòng)或上下移動(dòng)。2.指導(dǎo)患者觀察尿液顏色和尿量的變化，定期隨訪，及時(shí)拔管，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。3 .多喝水，防止尿鹽沉積形成結(jié)石或堵塞雙J管經(jīng)研究，女性的身體因素如肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不孕和絕經(jīng)延遲是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。28，病理特征，1。肉眼檢查：肉眼檢查更常見于子宮底部的子宮內(nèi)膜，尤其是子宮

14、角附近。根據(jù)病變的形狀和范圍，可分為彌漫型(如圖)和局限型。2.顯微鏡檢查：(1)腺癌：約80%；(2)腺角化癌：也稱為腺棘瘤。(3)鱗狀腺癌：或混合癌，由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌組成。(4)透明細(xì)胞癌：對化療不敏感。29、轉(zhuǎn)移途徑，大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移較晚，直接擴(kuò)散，淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，而晚期血液轉(zhuǎn)移很少見。30，臨床階段，階段A:腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。B期：腫瘤浸潤深度為1/2肌層。c期：腫瘤浸潤深度為1/2肌層。第一階段：僅涉及宮頸粘膜腺體。階段二：宮頸間質(zhì)受累。A期：腫瘤涉及漿膜和/或附件和/或腹膜細(xì)胞學(xué)呈陽性。階段二：陰道轉(zhuǎn)移。C期：盆腔淋巴結(jié)和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。階段一：

15、腫瘤侵入膀胱或直腸粘膜。B期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。31，臨床表現(xiàn)，(1)陰道出血：不規(guī)則陰道出血，少量。絕經(jīng)后患者顯示持續(xù)或間歇性出血。那些沒有絕經(jīng)的人抱怨月經(jīng)流量增加、經(jīng)期延長或間歇出血。絕經(jīng)前后陰道不規(guī)則出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀。(2)陰道引流：少數(shù)患者抱怨陰道引流增加。(3)疼痛：晚期癌癥可在浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)時(shí)引起下腹和腰骶部疼痛。輻射到下肢和足部。(4)其他：晚期惡病質(zhì)(貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭)。32，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，1。對更年期異常出血、陰道分泌物、肥胖、高血壓或糖尿病婦女進(jìn)行防癌宣傳和普查，提高警惕，及時(shí)就醫(yī)，早期診斷。2.嚴(yán)格掌握雌激素使用的適應(yīng)癥。絕經(jīng)期婦女使用雌激素進(jìn)行替代治療時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時(shí)共享孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。3.癌前病變的治療積極治療子宮內(nèi)膜增生，尤其是不典型增生患者。如果沒有生育要求，可以不保留子宮直接切除子宮。33、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后的健康教育、指導(dǎo)患者禁止性生活和沐浴3個(gè)月，避免疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)；休息3個(gè)月。教育患者定期隨訪，并隨時(shí)復(fù)查。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3-5年內(nèi)每6個(gè)月 1年復(fù)查