1、神經系統(tǒng)監(jiān)測,ICU 系列培訓,1,學習交流PPT,神經系統(tǒng)監(jiān)測,神經 系統(tǒng),意識水平的判斷,一般監(jiān)測,腦血流監(jiān)測,腦（氧）代謝監(jiān)測,腦電圖,顱內壓,2,學習交流PPT,一般監(jiān)測,體溫： 體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。 體溫調節(jié)中樞功能失常，使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產熱大于散熱，體溫升高。 產熱中樞受損，體溫則不升。 二者均為下丘腦受損的表現，預后兇險。,3,學習交流PPT,心率、律和血壓： 顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可

2、慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經張力有關。 急性中樞神經系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。,一般監(jiān)測,4,學習交流PPT,呼吸： 短暫發(fā)作的顱內壓增高常出現周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暫停）。 長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現過度呼吸、呼吸緩慢。 中腦下部、橋腦上部受損時，可出現過度換氣。 延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。 延髓下部受損可出現呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則。,一般監(jiān)測,5,學習交流PPT,瞳孔：大?。?4mm 形狀：等圓 對光反射：靈敏 瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷病情和及時發(fā)現腦疝

3、非常重要。 直接對光反射消失，間接對光反射靈敏 視神經損傷 直接對光反射消失，間接對光反射消失 動眼神經損傷 腦疝 動眼神經受損 瞳孔大 術后患者瞳孔正常 變大 提示顱內出血 術后患者瞳孔大 與專科醫(yī)生溝通 是否有視神經或動眼神經損傷，顱內出血不能解釋,一般監(jiān)測,6,學習交流PPT,水電平衡的監(jiān)測： 水平衡 尿崩：尿量5000ml/24hr或200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。 常見于鞍區(qū)術后，一般使用彌凝、垂體后葉素。提示醫(yī)生停用脫水藥物。,一般監(jiān)測,7,學習交流PPT,水電平衡的監(jiān)測： 電解質平衡 重要的是鈉離子的監(jiān)測，鉀、鈣、鎂與其他危重患者無明顯差異。 高鈉血癥的病因主要為失水或得

4、鈉。鞍區(qū)手術后，表現為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。除補水外，仍需補充丟失的電解質。在限鈉的同時，經胃管補充水分，或經靜脈補充葡萄糖溶液。高鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐的危險。血鈉降低的速度應維持在每小時12mmol/L以內。,一般監(jiān)測,8,學習交流PPT,水電平衡的監(jiān)測： 電解質平衡 低鈉血癥、高鈉血癥 腦水腫 顱內壓升高 患者意識障礙 低鈉血癥往往可以糾正，即使不能完全糾正也不致命。 高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現，難以糾正，預后差。,一般監(jiān)測,9,學習交流PPT,各種意識程度的特征,10,學習交流PPT,意識水平的判斷,睜眼,運動,語言,意識水平GCS,自動睜眼 4 呼

5、喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 無 1,遵囑運動 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 無反應 1,正常對答 5 時有混淆 4 詞不達意 3 無法理解 2 無語言 1,11,學習交流PPT,意識水平的判斷,自動睜眼,有,否,4 分,有,3分,否,有,2分,否,呼喚睜眼,刺激睜眼,1分,工具評估（Glasgow coma scale，GCS）,睜眼反應4分,12,學習交流PPT,意識水平的判斷,遵囑活動,有,否,6 分,刺痛 定位,3分,2分,刺激,觀察肢體的活動,1分,運動反應6分,5分,刺痛 肢曲,刺痛 躲避,刺痛 無反應,刺痛 肢伸,4分,13,學習交流PPT,意識水平的判

6、斷,氣管插管或 氣管切開,有,無,4分,能回答,3分,不回答,回答 正確,2分,1分,工具評估（Glasgow coma scale，GCS）,語言反應5分,問病人名字,記錄T,問病人對周圍反應,回答 錯誤,語無 倫次,刺激,5分,只能 發(fā)聲,不能 發(fā)聲,14,學習交流PPT,意識水平的判斷,GCS評估意義：,15,學習交流PPT,意識水平的判斷,GCS評估應技巧： 口頭指令 劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底 高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分,16,學習交流PPT,意識水平的判斷,GCS的主要缺陷:,無感覺檢查 無瞳孔檢查 人工

7、氣道患者的語言問題,17,學習交流PPT,鎮(zhèn)靜評分(ramsay score),最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜,18,學習交流PPT,肌力的評估,比較左右肢體，評分05級,19,學習交流PPT,腦電雙頻指數（bispectral index BIS）： 近年來計算機技術引入腦電監(jiān)測裝置，使持續(xù)監(jiān)測技術有了較大的改進，也推動了實際應用和發(fā)展 BIS是用來預測意識深度的首個經過處理的腦電圖參數。 BIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算 判斷麻醉和鎮(zhèn)靜深度 腦損傷的價值尚不明確,腦電監(jiān)測BIS,20,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,BIS的數據通過專用的電極片、導聯線與監(jiān)測儀聯接，由監(jiān)測儀完成數

8、據分析，從而產生BIS值。,21,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,BIS指數 趨勢圖,實時腦電圖,爆發(fā)性 抑制比,肌電圖,腦電信號 質量指數,BIS 指數,BIS 顯示界面：,22,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,參數意義： 范圍是0100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深 BIS：85100代表正常狀態(tài) BIS：6585代表鎮(zhèn)靜狀態(tài) BIS：4065代表麻醉狀態(tài) BIS：低于40可能呈現爆發(fā)抑制,23,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,對正常聲音有反應,對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應,對外在事件有清晰回憶的可能性小 對口頭刺激無反應,爆發(fā)性抑制,無腦

9、電信號,在ICU中BIS指數范圍的變化詳解圖,24,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,EEG,BIS值,大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài),客觀臨床信息,指導醫(yī)生用藥,減少用藥 及費用,避免鎮(zhèn)靜 過度,提高患者 滿意度,BIS趨勢圖,BIS在ICU的應用目的,25,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,BIS監(jiān)測中的護理監(jiān)測方面： 在操作前應向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使用BIS監(jiān)測的目的，以取得患者及家屬的同意 用藥前準確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及BIS值。嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間 隨時監(jiān)測BIS值變化，注意患者的實際意識和BIS值的關系，每12小時記錄一次。若出現數值80或60時，

10、要評估患者鎮(zhèn)靜是否適宜，并立即通知醫(yī)生，根據患者意識情況和BIS值調整用藥劑量,26,學習交流PPT,腦電監(jiān)測BIS,BIS監(jiān)測中的護理監(jiān)測方面： 注意電極的連接情況是否完好，因為電極接觸皮膚的完好程度直接影響B(tài)IS的監(jiān)測，如提示接觸不良，可以緊按接觸不良的電極5S，再進行檢查。 注意觀察EEG的其他參數，肌電干擾、信號指數、比擬度等，發(fā)現肌電干擾40，信號指數和比擬度80，應檢查電極情況。 鎮(zhèn)靜治療中要嚴密觀察、記錄患者生命體征及血液動力學變化，密切觀察用藥后反應，防止不良反應的發(fā)生。,27,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,顱內壓 (intracranial pressure,ICP) 顱腔容納

11、著腦組織(87%)、腦脊液(9%)和血液(4%)三種內容物，這三種內容物使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓。,28,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓 成人正常值為70-200mmH2O 兒童為50-100mmH2O,29,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,ICP的調節(jié) 顱內靜脈血被擠壓出顱外 CSF的分泌和吸收 ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內壓增高,30,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,顱高壓的原因 顱內占位性病變 腦體積增加 腦脊液分泌吸收失調 顱腔狹小 腦血流和靜脈壓持續(xù)增高,31,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,顱高壓的后果 腦血流量下降 腦疝 腦水腫

12、 肺水腫 柯興反應：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停,32,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,腦室置管測壓 直接測定腦室內靜水壓 中空管路，尖端有孔 外接傳感器 常被當作金標準,33,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,腦室置管測壓目的 治療性或診斷性腦室引流 腦室給藥 方便進行腦室對比造影,34,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,腦室置管測壓并發(fā)癥 出血 腦實質損傷 感染監(jiān)測時程不宜超過5d,35,學習交流PPT,顱內壓監(jiān)測,腦室置管測壓護理 調零 同側外耳道 監(jiān)測波型不佳 管路堵塞 腦室內積氣 尖端位置不佳,36,學習交流PPT,神經系統(tǒng)監(jiān)測,腦血流監(jiān)測經顱多普勒監(jiān)測（TCD） 有利于發(fā)

13、現腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少、腦組織灌注不足。 有利于早期發(fā)現腦血流動力學的異常及判斷其嚴重程度，指導臨床采取相應的措施。 腦（氧）代謝監(jiān)測頸靜脈氧飽和度監(jiān)測（SjO2） 通過測量腦靜脈血的血氧飽和度，反映腦氧供及氧需求之間的關系，間接提示腦血流狀況（正常值5571%）。 腦電圖,37,學習交流PPT,神經危重病人的一般護理,38,學習交流PPT,神經系統(tǒng)的護理,呼吸道的管理 營養(yǎng)管理 腦室引流的護理 體位護理,亞低溫治療的護理 躁動的護理 康復鍛煉 皮膚的護理,39,學習交流PPT,呼吸道管理,保持氣道通暢 肺部物理治療 氧氣治療 呼吸機治療,及時清除呼吸道分泌物 體位引流 防止舌后墜

14、 必要時使用口咽通氣道 氣管插管或氣管切開,40,學習交流PPT,呼吸道管理,目的 腦神經功能不全 氣道保護性反射異常 氣道機械性梗阻 中樞呼吸肌無力,觀察內容 呼吸頻率 呼吸節(jié)律 呼吸音 機械通氣患者氣道壓力,41,學習交流PPT,氣道阻塞的緊急處理,無人工氣道患者存在呼吸道不通暢 頭偏向一側、托起下頜 口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩 面罩無創(chuàng)通氣暫時支持 重復插管或氣管切開,42,學習交流PPT,對已建立人工氣道的患者 吸痰管檢查氣道通暢度 不通 立即解除人工氣道，并重新建立 不甚通暢 沖洗氣道，吸痰，進一步判斷 通暢 多為哮喘發(fā)作,氣道阻塞的緊急處理,43,學習交流PPT,腦室引流的護理,

15、觀察 是否通暢：液面可隨心跳或呼吸波動 監(jiān)測儀上的壓力波形和參數 量：400500ml/24h 顏色：無色、清亮、透明 流速：有無突然加快,44,學習交流PPT,腦室引流的護理,適時控制腦脊液的流速 高度：引流袋高于穿刺點1520cm(顱內壓150200mmH2O) 根據顱內壓調節(jié)高度 更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動,45,學習交流PPT,腦室引流的護理,腦室引流中的故障及處理 引流管曲折：保持為止，及時糾正曲折 引流管阻塞：順行擠壓，不可逆性沖洗 引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理,46,學習交流PPT,腦室引流的護理,防止顱內感染 保持穿刺部位的清潔與干燥

16、 保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉 防止腦脊液倒流 保持病室清潔 合理使用抗生素 盡早拔除引流管,47,學習交流PPT,亞低溫治療的護理,觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣 觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常 體溫：肛溫3234 防止感染：保持呼吸道通暢，監(jiān)測凝血功能，電解質，臟器功能，皮膚護理,48,學習交流PPT,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,昏迷并不代表無痛覺 適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫 不良后果 增加院內肺炎,49,學習交流PPT,營養(yǎng),早期建立胃腸營養(yǎng) 胃管的位置 顱底創(chuàng)傷應避免經鼻途徑 鼻飼的速度、溫度、患者的反應-腹脹 排便 血糖和血電解質監(jiān)測,50,學習交流PPT,液體平衡,定時記錄出入平衡 對尿液的觀察 尿管通暢度的判斷 體重監(jiān)測,51,學習交流PPT,皮膚粘膜破損,褥瘡 器械相關損傷 氣管插管 氣管切開 鼻飼管 引流管,52,學習交流PPT,骨骼肌肉損傷,原因 長期制動 分解代謝 肌松劑,預防 定期更換姿勢 被動運動 理療師 家屬參與,53,學習交流PPT,肺部并發(fā)癥,肺不張 院內感染性肺炎 意外拔管,54,學習交流PPT,肺不張,制動 呼吸幅度減淺 疼痛 意識損傷 腦干損傷 高頸髓損傷,55,學習交流PPT,肺部感染,長時間昏迷臥床 咳嗽反射功能障礙，排痰困