1、深靜脈置管的并發(fā)癥及預(yù)防處理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一、熟悉深靜脈置管的概念 二、了解深靜脈置管的適應(yīng)癥 三、了解深靜脈置管的禁忌癥 四、掌握深靜脈置管的并發(fā)癥 五、掌握深靜脈置管的護理,課堂內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,一、深靜脈置管的概念,經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段,3,學(xué)習(xí)交流PPT,二、深靜脈置管的適應(yīng)癥,治療：a. 外周靜脈穿刺困難；b. 長期輸液治療；c. 大量、快速擴容通道；d. 胃腸外營養(yǎng)治療；e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性）；f. 血液透析、

2、血漿置換術(shù) 監(jiān)測：a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；b. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測；c. 心導(dǎo)管檢查明確診斷 急救：a. 放置起搏器電極； b. 急救用藥,4,學(xué)習(xí)交流PPT,二、深靜脈置管的適應(yīng)癥,治療：a. 外周靜脈穿刺困難；b. 長期輸液治療；c. 大量、快速擴容通道；d. 胃腸外營養(yǎng)治療；e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性）；f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測：a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；b. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測；c. 心導(dǎo)管檢查明確診斷 急救：a. 放置起搏器電極； b. 急救用藥,5,學(xué)習(xí)交流PPT,三、深靜脈置管的禁忌癥,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿

3、刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人,6,學(xué)習(xí)交流PPT,深靜脈置管的途徑,鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 股靜脈等,7,學(xué)習(xí)交流PPT,深靜脈置管的并發(fā)癥,血腫 導(dǎo)管感染 氣胸、血氣胸 胸、腹腔積液 空氣栓塞 靜脈血栓形成 導(dǎo)管折斷 心律失常 心包填塞 導(dǎo)管阻塞,8,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫,發(fā)生原因 多由于定位及穿刺方法不正確，致使操作者短時間內(nèi)在同一穿刺點反復(fù)穿刺使血管壁形成多個針孔，造成皮下滲血 穿刺時用力過大，針頭穿破血管，導(dǎo)致血液外滲，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管 過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導(dǎo)致管周血液漏出，而導(dǎo)致皮膚入口處又被封閉，致血

4、液潴留皮下 對凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時未延長按壓時間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血腫 誤穿動脈而未確切止血,9,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫,臨床表現(xiàn) 一般血腫不會很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈青紫色,10,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫,預(yù)防及處理 充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點及其與之相伴行的動脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點進行操作；對于新操作者應(yīng)加強訓(xùn)練，穿刺方法一定要準(zhǔn)確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫 穿刺針進入血管后，需確認所進入的血管為靜脈，方可插入擴張器。否則，如誤入動脈，又使用擴張器，則更容易引起出血,11,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫,預(yù)防及處理 嚴(yán)格掌握穿

5、刺的適應(yīng)癥，凝血功能異常的患者禁止此項操作。使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓，時間35分鐘 如一側(cè)穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，禁止在原穿刺點反復(fù)穿刺，以避免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺，拔針，局部加壓止血,12,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫,預(yù)防及處理 穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面向心臟方向，針稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷，形成血腫 根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施：小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進血液凝固，48h后再熱敷促進淤血吸收,13,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管感染,發(fā)生原因 置管過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 穿刺包消毒不徹底或使

6、用了過期的穿刺包 穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時更換，患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導(dǎo)管的軟組織隧道生長，浸入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染 導(dǎo)管留置時間過長，未及時拔管 穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染,14,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管感染,臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等 化驗白細胞計數(shù)明顯增高、核左移，血細菌培養(yǎng)可呈陽性,15,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管感染,預(yù)防及處理 選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進行仔細檢查 嚴(yán)格對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

7、，及時更換穿刺部位敷料，定時更換輸液接頭及輸液管 病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長留置710天拔管，或更換部位重新穿刺置管 對于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機體抵抗力 置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時拔除中心靜脈導(dǎo)管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗 根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物,16,學(xué)習(xí)交流PPT,氣胸、血氣胸,發(fā)生原因 鎖骨下靜脈穿刺時進針的角度和針尖的方向不當(dāng)誤傷肺組織所致 如用鎖骨下路進針時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺 行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開勁總動脈

8、而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖 對意識不清的患者或躁動的患者進行穿刺時，患者躁動不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血氣胸 肺氣腫和使用呼吸機正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時也可傷及肺臟,17,學(xué)習(xí)交流PPT,氣胸、血氣胸,臨床表現(xiàn) 氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀，超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急，大量積氣時可發(fā)生呼吸困難 體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失 X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細線為肺組織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時肺臟體積

9、縮小 伴有血胸時，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過5001000ml）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等 X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液平面，縱膈向健側(cè)移位 化驗檢查可見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及壓積減低,18,學(xué)習(xí)交流PPT,氣胸、血氣胸,預(yù)防及處理 嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)，對于躁動不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實行 穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時拍胸片以確定有無氣胸 若為閉合性氣胸：氣體量小時無需特殊處理，氣體可在23周內(nèi)自行吸收；氣體量較多

10、時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收 若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出 如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口,19,學(xué)習(xí)交流PPT,氣胸、血氣胸,預(yù)防及處理 若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可用負壓吸引，在肺復(fù)張的過程中破口隨之關(guān)閉 患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時行機械輔助通氣。但須注意，

11、氣胸患者行機械通氣必須常規(guī)進行閉式胸腔引流 血氣胸在肺復(fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)剌斞猓瑧?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管 在進行上述處理的同時，應(yīng)用抗生素防治感染,20,學(xué)習(xí)交流PPT,胸、腹腔積液,發(fā)生原因 多見于導(dǎo)管質(zhì)地較硬的 ，患者擺動過多，導(dǎo)管與靜脈壁成角和摩擦，穿破靜脈進入胸腔或腹腔，護士沒有抽回血即進行輸液，致使液體滲入胸腔或腹腔,21,學(xué)習(xí)交流PPT,胸、腹腔積液,臨床表現(xiàn) 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓），此通道輸液通暢但抽不出回血 若為胸腔積液，輸液超過一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重 穿刺的一側(cè)肺部

12、呼吸音消失，X線檢查可見穿刺的一側(cè)胸腔有積液 腹腔積液時患者自覺腹脹，腹部叩診有移動性濁音。腹水送檢含大量糖、鹽成分,22,學(xué)習(xí)交流PPT,胸、腹腔積液,預(yù)防及處理 每次輸液前應(yīng)先回抽有無回血，有回血時方能連接輸液，無回血時立即拔管，更換部位重新穿刺 出現(xiàn)胸、腹腔積液時，協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，給予吸氧 量較少時可不比特殊處理，會自行吸收；量較多時可在B超定位下進行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時，可行胸腔閉式引流術(shù) 必要時給予抗感染治療,23,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣栓塞,在深靜脈置管術(shù)中，尤其是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時，可出現(xiàn)空氣栓塞,24,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣栓塞,發(fā)生原因 當(dāng)

13、患者處于低血容量狀態(tài)時，穿刺前又未取頭低位，穿刺進入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟 接輸液器或靜脈推針時沒有將空氣排完；輸液過程中輸液管脫落，留置導(dǎo)管有漏縫或加壓輸液輸血無人在旁看守；輸液結(jié)束封管時，醫(yī)護人員僅在平針頭處反折導(dǎo)管，未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體進入到體內(nèi) 進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室，如空氣量少，則被右心室隨血液壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，損害較少；如空氣量大，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機體嚴(yán)重缺氧而立即死亡,25,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣栓塞,

14、臨床表現(xiàn) 輕重程度與進入氣體的量和速度有關(guān) 輕者無癥狀 進入氣體量大著感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”,26,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣栓塞,預(yù)防及處理 操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時頭部低位20，在呼氣狀態(tài)時插管 醫(yī)護人員加強工作責(zé)任心，操作前認真檢查留置導(dǎo)管、輸液管的質(zhì)量 勤巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出等 及時更換液體，防止滴空 接輸液管或靜脈推注前排盡空氣 加壓輸液輸血時應(yīng)有專人看守 管道的連接處（肝素帽、三通管）要連接緊密 盡量避免開放式輸液,27,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣栓塞,預(yù)防及處理 進入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，可

15、以通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液 大量氣體進入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位 左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心房的下部，氣泡則會浮向右心室的尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收 如氣泡過大可同時應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收 給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài) 嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑，如靜注聚丙烯聚甲醛二醇,28,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓形成,靜脈血栓形成（venous thrombosis）時靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病 病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈 其臨

16、床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象 偶可因血栓脫落而造成肺栓塞,29,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓形成,發(fā)生原因 多見于股靜脈穿刺 導(dǎo)管質(zhì)地較硬，對血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓 嚴(yán)格控制輸液量者，血液濃縮，血液粘稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細胞可聚集或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳?拔管時術(shù)者為了防止穿刺部出血，左手緊壓針眼處，用力過大可使粘附導(dǎo)管外壁的血塊因局部加壓而脫落到管腔內(nèi)形成深靜脈血栓 長期臥床患者，活動減少，血流緩慢，留置導(dǎo)管時間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血

17、栓形成,30,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓形成,臨床表現(xiàn) 其癥狀輕重不一 股靜脈血栓形成時，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張 發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多23倍。檢查時患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動過速，并有血白細胞增高和血沉增快等 當(dāng)血栓向下腔靜脈延伸時，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴展 后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時這種曲張的淺靜脈可被明顯地水腫所掩蓋。偶可因下肢回流量銳減而導(dǎo)致低血容性休克,31,學(xué)習(xí)交流PPT

18、,靜脈血栓形成,預(yù)防及處理 選用質(zhì)地容易軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時血小板易凝集形成血栓，置管時間最好不要超過一周 穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出并注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 拔管過程中，導(dǎo)管未端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大,32,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓形成,一般處理 臥床12周，可減輕疼痛，并使血栓緊粘靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平，約離創(chuàng)面2030cm，膝關(guān)節(jié)宜安置于510的微屈曲位。床腳抬高30 保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞 開始起床后應(yīng)穿有壓差或無壓差長筒彈力襪，可改善靜脈回流，減輕

19、水腫。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時間為6周3個月 抗凝治療 抗凝劑禁忌的患者中，對肺栓塞危險低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法 上述治療4872小時無效時，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或?qū)Ч苋∷ㄐg(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或濾網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù),33,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管折斷,發(fā)生原因 由于導(dǎo)管質(zhì)地差，術(shù)后病人躁動或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中頸部活動頻繁而造成導(dǎo)管根部折斷 使用穿刺針頭導(dǎo)入導(dǎo)管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回導(dǎo)管，致使穿刺針的斜面將導(dǎo)管割斷或拔導(dǎo)管用力過大，使得導(dǎo)管折斷留于靜脈管腔內(nèi),34,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管折斷,臨床表現(xiàn) 患者多無自覺不適 有些患者

20、在術(shù)后滴入液體時覺得穿刺部位腫脹、疼痛、不斷滲液 拔出導(dǎo)管時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長度變短 如導(dǎo)管遠端完全離斷，則可隨血流進入右心，甚至進入肺動脈，造成嚴(yán)重后果,35,學(xué)習(xí)交流PPT,導(dǎo)管折斷,預(yù)防及處理 嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量 鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持23cm并用膠布加固 疑似穿刺針割斷導(dǎo)管，拔管時將穿刺針與導(dǎo)管一同拔出 拔除留置導(dǎo)管時，用力適當(dāng)，如遇阻力，可將導(dǎo)管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強行拔管 醫(yī)護人員加強置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)后方可進行單獨操作 如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時加用抗生素防治感染,36,學(xué)習(xí)交流PPT

21、,心律失常,發(fā)生原因 多見于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時 由于置管過深，導(dǎo)管由腔靜脈達到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到血流的沖擊、心跳擺動而刺激心臟所致 右側(cè)頸內(nèi)靜脈基本垂直注入上腔靜脈右心房，通過頸內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快可發(fā)生心律失常,37,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常,臨床表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶 心電監(jiān)護顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，撤導(dǎo)管后隨即消失,38,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常,預(yù)防及處理 操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長度，頸內(nèi)靜脈穿刺置管的長度在1517cm；鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度一般為510cm即可 穿刺置管時密切注意心電監(jiān)護的變化，出現(xiàn)心律失常時將導(dǎo)管退出少許 通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時，嚴(yán)密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引起心律失常，應(yīng)立即減慢滴速 由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自行終止，一般無需藥物治療,39,學(xué)習(xí)交流PPT,心包填塞,發(fā)生原因 非常少見卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 發(fā)生于頸內(nèi)靜脈或