1、LOGO,外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療,1,良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保,障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生,理改變，手術(shù)前患者常存在營養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢,查要求的禁食，加上患者對手術(shù)的擔(dān)心與憂慮，會加,重業(yè)已存在的營養(yǎng)不良。,2,Company Logo,合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀,況，減輕營養(yǎng)不良程度，幫助營養(yǎng)不良的患者安全度,過手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的,患者的營養(yǎng)需求，維持機體有效的代謝和機體器官、,組織功能。,3,Company Logo,一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營養(yǎng)過?；?營養(yǎng)不足狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動，導(dǎo)致身體

2、成分變,化和功能減退。,（,2010,年,ASPEN,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）,營養(yǎng)不良定義,4,Company Logo,這一定義強調(diào)兩點：,（,1,）炎性活動對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。,炎性活動（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時）伴隨的,高分解代謝會導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋,白或人體測量等傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外,科尤其是危重病人的營養(yǎng)狀況，在評價臨床營養(yǎng)時，,應(yīng)將人體測量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。,5,Company Logo,（,2,）營養(yǎng)不良不僅包括營養(yǎng)不足，亦包括營養(yǎng)過,剩。,外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（,SAP,）病人,中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并,發(fā)癥，如糖尿

3、病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使,得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難,精確估計其熱量需要量，在營養(yǎng)支持時很容易出現(xiàn)過,度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強對外科肥胖病人的代謝監(jiān)測。,6,Company Logo,營養(yǎng)風(fēng)險篩查,營養(yǎng)支持治療,(,nutrition support therapy,),步驟,營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)評定,7,Company Logo,營養(yǎng)篩查定義,判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的,風(fēng)險，以決定是否需要進行詳細(xì)的營養(yǎng)評定,?,。,8,Company Logo,營養(yǎng)評定,營養(yǎng)評定的目的是判斷確有營養(yǎng)風(fēng)險，或明,顯存在營養(yǎng)不良。,營養(yǎng)評定是營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù),評定

4、獲得的信息確定患者是否需要營養(yǎng)支持治療。,9,Company Logo,2015,年,ESPEN,對營養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo),準(zhǔn)，符合下述,3,條中的任何一條，均可以診斷為營,養(yǎng)不良：,（,1,）,BMI,18.5,（,2,）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下,降,10%,或,3,個月內(nèi)體重下降,5%,）及年齡特異性,BMI,下降（青年人，,BMI,20,；,70,歲老人，,BMI,22,）,10,Company Logo,歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（,ESPEN,）,（,3,）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下,降,10%,；或,3,個月內(nèi)體重下降,5%,）及無脂肪體,重指數(shù)（,

5、fat free mass index,，,FFMI,）降低（女,性,15,，男性,17,）,11,Company Logo,對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的圍手術(shù)期病人，,合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營,養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院,時間及醫(yī)療費用。,對于無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的圍手術(shù)期病人，,腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能無效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險和醫(yī),療費用。,因此，有必要對圍手術(shù)期病人首先進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估,12,Company Logo,廣義的營養(yǎng)治療是指通過口服（普通膳食或治療性,膳食）、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)途徑提供營養(yǎng)或營,養(yǎng)素來預(yù)防和治療營養(yǎng)不

6、良。,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療特指,ONS,、管飼及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng),治療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營養(yǎng)不良，維,持手術(shù)病人圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā),生。,13,Company Logo,臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長的時間內(nèi)處于應(yīng)激,性饑餓狀態(tài)，這是指機體不單單只發(fā)生饑餓，而且,還存在對創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。,1,圍手術(shù)期患者的代謝改變,14,Company Logo,饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長,時間的禁食，此時機體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機,體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求,和器官的功能。,應(yīng)激則是每個手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，,是手術(shù)創(chuàng)傷所致，可導(dǎo)致

7、機體代謝改變和自身組織,消耗，影響患者的臨床結(jié)局。,15,Company Logo,手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原,因，在圍手術(shù)期的較長一段時間內(nèi)往往無法正常進,食，使得機體處于饑餓狀態(tài)。,1.1,饑餓時的代謝變化,16,Company Logo,饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，,此時，為了維持最基本的生命活動和器官功能，在無,外源性營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機體的生存有賴于利,用自身的組織供能，代謝活動的范圍和途徑隨之發(fā)生,變化，有些正常的活動和途徑可能部分或全部停止，,而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn),一些新的代謝途徑。,17,Company Logo,饑

8、餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能地保存,機體瘦組織群（,LBM,），以維持機體生存。,18,Company Logo,饑餓早期機體首先利用機體儲存的糖原，由于體,內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓,24h,肝糖原即耗盡。隨,后機體每日葡萄糖需求則依賴于糖異生作用，主要是,通過體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來,提供糖異生原料。,隨著饑餓的持續(xù)，機體重要的適應(yīng)性改變之一是脂,肪動員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì),的消耗。,19,Company Logo,在饑餓過程中，隨著機體儲備能量的不斷消耗，,可引起機體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊,亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一

9、切變化,的目的是調(diào)動身體的一切潛能使機體處于一種高度應(yīng),激狀態(tài)，有利于機體能夠更好地抵御饑餓。,長時間饑餓可導(dǎo)致機體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不,可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。,20,Company Logo,因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長時間處于,禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進食，均可減少由于長時,間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對患者造成的損,害。,21,Company Logo,手術(shù)不可避免地造成機體的應(yīng)激性損害，機體內(nèi)穩(wěn)態(tài),失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、,蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，,機體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機體組織不斷被消耗，此時

10、,如得不到及時糾正和營養(yǎng)物質(zhì)補充，會出現(xiàn)不同程度的,蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器,官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。,1.2,創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化,22,Company Logo,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝特征是高血糖,癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強。,手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利,用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增,加了手術(shù)患者的死亡率,。,糖,代,謝,23,Company Logo,手術(shù)創(chuàng)傷后機體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分,解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時間與應(yīng)激程,度、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營養(yǎng)攝,入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的,制

11、約。,擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率,正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，,導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。,蛋,白,質(zhì),代,謝,24,Company Logo,體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機體代謝改變的,又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時脂肪分解成為體內(nèi)主要,能量來源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。,應(yīng)激時脂肪的動員和分解加強，血中游離脂,肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù),組織細(xì)胞能量。,脂,肪,代,謝,25,Company Logo,近年來的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存,在營養(yǎng)不良，其中營養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群,（年齡,65,歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種,惡性腫瘤。,

12、2,圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良及評價,26,Company Logo,主要是由于,長時間禁食、,營養(yǎng)物質(zhì)的,供給不足、,疾病狀況引,起。,主要是由于,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng),激及炎性反,應(yīng)等。,原發(fā)性,營養(yǎng)不良,繼發(fā)性,營養(yǎng)不良,2.1,圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良原因,27,Company Logo,高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開腹手術(shù)是,術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素。,術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機體功能,障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù),階段進食困難與限制，更加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生與,發(fā)展。,28,Company Logo,營養(yǎng)不良對圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為,創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、

13、骨骼肌功能下降、,心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住,院時間延長，再入院率增高，死亡率增加。,29,Company Logo,采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（,ESPEN,）推薦的,營養(yǎng)風(fēng)險篩查,2002,方法，該法針對成年和老年,住院病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方,法。,2.2,圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良評價,30,Company Logo,營養(yǎng)風(fēng)險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng),險，包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用等增加的風(fēng),險。,這種通用營養(yǎng)不良篩查工具的評價指標(biāo)包括：,體重下降、攝食量、體重指數(shù)（,13,分）；疾病嚴(yán),重程度（,13,分）；病人年齡,70,歲（,1,分）。,31

14、,Company Logo,表明病人有營養(yǎng),不良或營養(yǎng)風(fēng)險，,即應(yīng)該使用營養(yǎng),支持。,提示存在輕度風(fēng),險，應(yīng)每周復(fù)查。,表示無營養(yǎng)風(fēng)險。,總評分,3,12,分,0,分,.,判斷標(biāo)準(zhǔn)：,32,Company Logo,NRS 2002,評分,3,分者應(yīng)用營養(yǎng)支持可使多數(shù),病人獲益，治療計劃即包括營養(yǎng)支持計劃。,如病人存在重度營養(yǎng)不良或中重度營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng),在手術(shù)前進行,710d,營養(yǎng)支持。,如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于腸梗阻或腸,瘺的營養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營養(yǎng)。,33,Company Logo,3,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療,圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療有,3,種情況,:,(1),術(shù)前行營養(yǎng)支持治

15、療，適用于術(shù)前已有重度營養(yǎng),不良患者。,(2),術(shù)前開始營養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。,(3),術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手,術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營養(yǎng)量不足而需行營養(yǎng)支持治,療。,34,Company Logo,圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表,病人條件,能量,kal/(kg.d),蛋白質(zhì),g/(kg.d) NPC:N,正常,-,重度營養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）,20,25 0.6,1.0 150:1,中度應(yīng)激,25,30 1.0,1.5 120:1,高代謝、應(yīng)激,30,35 1.5,2.0 90,120:1,燒傷,35,40 2.0,2.5 90,120:1,35,Company Logo,

16、體脂異常時應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低,熱量,41.862.8k J/,（,kg,d,）,嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加,146.44188.3k J/,（,kg,d,）,氮量,0.20,0.25g/,（,kg,d,）,當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對脂肪耐受,良好時，脂肪乳劑供能可達(dá),50%,。,36,Company Logo,2016,年,9,月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會,成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南,大多數(shù)外科患者無需從手術(shù)前夜開始禁食，無,誤吸風(fēng)險的非糖尿病患者麻醉前,2 h,可攝入適量碳水,化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解,代謝；有營養(yǎng)不良或預(yù)計圍手術(shù)期不能經(jīng)口進食時,間超過,7 d,或無

17、法攝入,60%,能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需,要量超過,10 d,的患者，推薦進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。,37,Company Logo,中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜,手術(shù)的患者,。,手術(shù)前營養(yǎng)支持的指證,重度營養(yǎng)不良患者。,術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù),7,10d,，更短時間的營養(yǎng)支持,則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因為術(shù)前營養(yǎng)支,持而推遲手術(shù)，患者依舊會獲益。,38,Company Logo,嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進行營養(yǎng),支持者，術(shù)后應(yīng)進行營養(yǎng)支持。,術(shù)前接受營養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持,。,術(shù)后估計超過,5d,不能進食的患者。,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長時間禁食，或者存,在代謝需要明顯增

18、加患者，需進行營養(yǎng)支持。,手術(shù)后營養(yǎng)支持的指證,39,Company Logo,圍手術(shù)營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營養(yǎng)補充（,ONS,），,腸內(nèi)營養(yǎng)（,EN,）和腸外營養(yǎng)（,PN,），三種營養(yǎng)支,持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，圍手術(shù)期的應(yīng)用,往往是互相配合、取長補短。,3.1,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方式,40,Company Logo,一般說來，消化道功能正常或具有部分消化道功,能患者，應(yīng)優(yōu)先使用,ONS,或腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不足,時，可用腸外營養(yǎng)補充。營養(yǎng)需要量較高或希望在短,時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應(yīng)選用腸外營養(yǎng)支持。,41,Company Logo,ONS,主要應(yīng)用于能夠進食但又無法攝入足夠食物和

19、,水分以滿足機體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、,具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過,ONS,給予一,定量宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。,ONS,適應(yīng)癥,42,Company Logo,ONS,的目標(biāo)是對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險又,無法通過進食攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過,ONS,改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善,患者的臨床結(jié)局。,ONS,目標(biāo),43,Company Logo,腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方法，,與腸外營養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸,道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費用低，使用和監(jiān)護簡便，并發(fā),癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更,明顯等諸多優(yōu)

20、點。,EN,44,Company Logo,對于具有圍手術(shù)期營養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功,能正?；蚓哂胁糠治改c道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,45,Company Logo,胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征,（大量小腸切除術(shù)后）,胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者,（如糖尿病、肝腎衰竭者,）,胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者,（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）,1,2,3,EN,適應(yīng)癥,46,Company Logo,鼻胃插管營養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲,透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)配方；但應(yīng)用時間偏短,（,4,周），且有食物反流與吸入氣管的危險。,對于神志障礙、會厭反

21、射消失等可能誤吸風(fēng)險大的外,科病人，病情嚴(yán)重且估計腸內(nèi)營養(yǎng)支持,4,周，則需,考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口。,口服最安全，若經(jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的,50%,，則需,要管飼。,1,2,3,EN,途徑,47,Company Logo,鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間,23,周的病人。,接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病,人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行,近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合,口遠(yuǎn)端置空腸營養(yǎng)管。,48,Company Logo,EN,輸注途徑選擇,49,Company Logo,EN,途徑,50,Company Logo,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分

22、為,3,大類：氨基酸型、,短肽型（前兩類也稱為成分型）、整蛋白型（也稱,為非成分型）。上述,3,類又可各分為平衡型和疾病,適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈（,LCT,）,/,中長鏈,脂肪（,MCT,）制劑模塊、維生素制劑模塊等。,EN,制劑,51,Company Logo,EN,制劑選擇,52,Company Logo,EN,制劑選擇,53,Company Logo,不,同,制,劑,特,點,及,適,用,對,象,54,Company Logo,常,用,腸,內(nèi),營,養(yǎng),制,劑,主,要,成,分,55,Company Logo,常,用,腸,內(nèi),營,養(yǎng)

23、,制,劑,主,要,成,分,56,Company Logo,大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后,12,48h,開始實施,腸內(nèi)營養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功,能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥等。,腸內(nèi)營養(yǎng)開始時采用低濃度、低劑量、低速度，隨后,再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。,EN,實施,57,Company Logo,一般第,1,天用,1/4,總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍；,如患者能耐受，第,2,天可增加至,1/2,總需要量，第,3,、,4,天增加至全量。腸內(nèi)營養(yǎng)液開始輸注時速度宜慢，速,率一般為,25,50ml/h,，以后每,12,24,小時增加,25ml/h,，最

24、大速率為,125,150ml/h,，嚴(yán)格控制,輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持,在,37,左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。,EN,實施,58,Company Logo,凡是需要進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不,宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者均為腸外營養(yǎng)支持的,適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸,內(nèi)營養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法,滿足機體對能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補,充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。,PN,適應(yīng)癥,59,Company Logo,PN,適應(yīng)癥,60,Company Logo,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基,酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上

25、必須,根據(jù)患者實際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。,PN,61,Company Logo,提供合適的熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持成功與否的,關(guān)鍵，目前認(rèn)為,20,25kcal/kg/d,熱卡可滿足大,多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對于肝功能明顯,損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過,20kcal/kg/d,。,PN,62,Company Logo,葡萄糖是目前臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合,物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于,250,300g,為宜，輸,入速度應(yīng)少于,3,4mg/kg/min,，以避免因葡萄糖,攝入過量所致的代謝負(fù)作用，不足的能量可由脂肪乳,劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為,

26、50%,70%,30%,50%,，具體根據(jù)不同疾病狀,態(tài)進行調(diào)節(jié)。,PN,63,Company Logo,氨基酸是腸外營養(yǎng)時的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液,的目的是提供機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對于大多,數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮,量一般每天的供氮量在,0.15,0.20g/kg/d,之間，,熱卡與氮的比例為,100,150,1,為宜。,PN,64,Company Logo,腸,外,營,養(yǎng),每,日,推,薦,量,65,Company Logo,臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時多主張采用全,合一（,All-in-One,）營養(yǎng)液混合方法（,TNA,）。,PN,66,Company Log

27、o,成分,全合一配,液,預(yù)混液,（,1440ml,）,預(yù)混液,（,1920ml,）,預(yù)混液,（,2400ml,）,脂肪乳,容積（,ml,）,總脂量（,g,）,287,60,20%,英脫利匹特,255,51,20%,英脫利匹特,340,68,20%,英脫利匹特,425,85,氨基酸,容積（,ml,）,總氮量（,g,）,535.7,8.2,凡命,18Novum,300,5.4,凡命,18Novum,400,7.2,凡命,18Novum,500,85,葡萄糖,容積（,ml,）,總糖量（,g,）,1210,165,11%,葡萄糖,885,97,11%,葡萄糖,1180,130,11%,葡萄糖,1475

28、,162,電解質(zhì),（,mmol,）,鈣,鎂,鈉,鉀,磷,3.9,7.9,44,49,10,2.0,4.0,32,24,11,2.7,5.3,43,32,14,3.3,6.7,53,40,18,總能量（,Kcal,）,1000,1400,1700,67,Company Logo,研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可使病人,獲益。少量低渣腸內(nèi)營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護腸黏膜,完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不,耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法，進一步,提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。,4,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)序貫療法,68,Company Logo,術(shù)后,13

29、d,全量腸外營養(yǎng)，同時以氨基酸為氮,源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第,4,天以,氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過度，,腸內(nèi)營養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計算給予部分腸外,營養(yǎng)補充。術(shù)后,57d,全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，,停用腸外營養(yǎng)。,69,Company Logo,當(dāng)患者能耐受,EN,且可通過,EN,途徑提供,30%,50%,的營養(yǎng)需求時，,PN,可減少,50%,，,PN,逐漸,減少的同時應(yīng)逐漸增加,EN,。當(dāng)患者管飼攝入營養(yǎng),需求的,50%,或以上時，可考慮增加經(jīng)口營養(yǎng)補充,（,ONS,飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供,營養(yǎng)需求的,50%,，則要繼續(xù)實施,EN,。,70,Co

30、mpany Logo,當(dāng)患者經(jīng),EN,（口服管飼）可滿足營養(yǎng)需求的,75%,以上，持續(xù),3,5d,時，可停止,PN,。當(dāng)患者經(jīng),口飲食滿足營養(yǎng)需求的,75%,以上，持續(xù),3,5d,時，,可停止,EN,。,71,Company Logo,圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持是口服飲食、,EN,與,PN,的綜合,治療，是一種聯(lián)合營養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、,EN,或,PN,，是一個逐漸過渡的過程。手術(shù)后尤其是消化道,手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持多數(shù)是以,PN,為主，逐漸過渡到,EN,為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。,72,Company Logo,73,Company Logo,外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖,原

31、合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實施營養(yǎng)支持，尤,其是在術(shù)后營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意高血糖對外科預(yù)后的,影響。重癥病人的血糖控制和強化胰島素治療已受廣,泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。,5,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療與血糖控制,74,Company Logo,術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。,當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在,7.779.99mmol/L,是比較理想的范圍。,75,Company Logo,隨著對機體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底,物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾,病的不同階段，通過不同的代謝途徑與給予方式，對,疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營養(yǎng)底物中，最引,人關(guān)注的是谷氨酰胺

32、、精氨酸和,-3,多不飽和脂肪酸,（,-3PUFA,）。,6,代謝和免疫支持,營養(yǎng)治療的新靶點,76,Company Logo,給予谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)支持能明顯降低重,度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的,發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的,胰島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。,因此，補充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營養(yǎng),治療的常規(guī)措施。,77,Company Logo,高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補充精氨酸和魚油后能,降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃,腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補充免疫營養(yǎng)素也能降低術(shù),后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。,聯(lián)合應(yīng)用,-3PUFA,、,-,亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營,養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（,ARDS,）或,嚴(yán)重肺損傷（,ALI,）病人,ICU,住院時間、機械通氣時,間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。,78,Company Logo,某些抗氧化劑的補充可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重,病人的病死率。這一新的營養(yǎng)治療領(lǐng)域通常被稱為免,疫營養(yǎng)學(xué)（,immunonutrition,）或藥理營養(yǎng)