1、1,.,理賠相關的醫(yī)學知識與解釋,2,.,先天性疾病,先天性疾病是遺傳因素、基因變異、發(fā)育異常復雜原因.是出生缺陷,由于形態(tài)發(fā)生和發(fā)育階段的失誤所致結(jié)構(gòu)異常.主要使胚胎在母體內(nèi)發(fā)育異常,停止生長發(fā)育所造成人體的生理器管結(jié)構(gòu)性異常的一種疾病，多數(shù)出生前就明確，人體的任何器官都可以出現(xiàn)先天性疾病。 直視可見的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隱睪、副乳癥等。 內(nèi)臟器管的先天性疾病如：先天性腦癱、先天性心臟病、先天性髖關節(jié)脫位、腦血管畸形、雙重腎、器官反位、副乳、先天性白內(nèi)障、先天耳聾等。先天性疾病是投保前固有的疾病。,3,.,精神疾病,心理障礙一般指心理活動異常,精神疾病是指嚴重的心理活動異常.從

2、臨床上分為符合下述條件之一的可稱為精神病. 1.疾病主要是精神因素引起的. 2.疾病主要是精神異常引起的. 3.疾病主要是可以經(jīng)精神治療治愈的.,4,.,認識艾滋病,艾滋病稱為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS) 通過性.血液.母嬰三種接觸方式傳染病.當人體正常時人體的免疫機制是正常狀態(tài).一旦(AIDS)病毒侵入人體時,這種良好的免疫機制受破壞,各種細菌.病毒長驅(qū)直入.惡性腫瘤也會迅速地生長.艾滋病始發(fā)于非州,通過移民帶入美國.1981/6/5美國在世界上首次介紹5例艾滋病.82年這種病被命名為艾滋病.1985年一例美國旅游者在中國北京協(xié)和醫(yī)院很快死亡.確診為艾滋病.艾滋病當前稱為為超級癌癥.目前

3、全球有4000萬人感染艾滋病毒,其中有2700人死亡. 我國有84萬人感染艾滋病,有8萬人確診艾滋病.分布全國各省.,5,.,認識腫瘤,由于分子生物學的進展,使我們認識到腫瘤是由許多組基因在分子水平發(fā)生異常的一組疾病.由于先天因素/環(huán)境因素的作用,導致控制細胞生長,分化及調(diào)亡的多種基因發(fā)生變異,使正常細胞經(jīng)多階段演化而成為癌細胞.這些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修復基因,控制細胞生長周期的基因及凋亡基因等.生長失控的細胞可抑制或逃避機體免疫機制的監(jiān)控,最終侵襲或轉(zhuǎn)移至重要的器官危及生命.少數(shù)腫瘤遺傳的(約占1%-5%),這是由于變異的基因存在于生殖細胞,受遺傳規(guī)律,大部分腫瘤是散發(fā)的.基因

4、的異變是后天獲得的.腫瘤發(fā)生與人類活動有關1/3與吸煙有關,另1/3與食物有關,其次感染有關,如肝癌,宮頸癌,淋巴細胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的腫瘤與職業(yè)有關,1%-5%的腫瘤與遺傳有關.,6,.,腫瘤的概況,我國腫瘤年新發(fā)病人數(shù)為160萬200萬,死亡人數(shù)/年130萬人.腫瘤占死亡原因的第二位.占死亡的17% .1990年全世界腫瘤新發(fā)人數(shù)808萬,死亡660萬. 按國際分類62種腫瘤,其中男性55種,女性58種.62種腫瘤我國居民中均有發(fā)生.其中男性55種,女性58種. 胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的74.96%.,7,.,腫瘤的分類及生物學特征,良性腫瘤 有包膜,與周圍組織分界清

5、,不轉(zhuǎn)移,生長慢,治療效后佳. 惡性腫瘤 樹根狀浸潤性生長與周圍組織分界不清生長快,轉(zhuǎn)移特性,經(jīng)血路,淋巴路,脫落種植,就地擴散.破環(huán)組織結(jié)構(gòu),治療效果不理想. 交界性腫瘤,界于良性與惡性間,可發(fā)展為惡性.,8,.,腫瘤的命名,良性腫瘤: 組織名稱加瘤,如纖維瘤,脂肪瘤. 惡性腫瘤分:癌和肉瘤兩種: 癌 起源組織細胞加癌,胃腺癌,宮頸腺癌 肺腺癌,大腸腺癌. 肉瘤 惡性程度高 肌肉.軟骨.神經(jīng).骨.脈管等組織,稱軟骨肉瘤,骨肉瘤. 習慣命名:如白血病.神經(jīng)母細胞瘤.,9,.,腫瘤的診斷,細胞學病理學定性診斷. B超診斷 CT.MRI診斷 胃鏡活檢.氣管鏡沖洗細胞學檢.體液細胞學鏡檢.,10,.

6、,腫瘤的細胞學報告,常規(guī)鏡檢： 癌、肉瘤、交界性腫瘤。 低分化：顯示細胞分化為正常細胞極少，提示腫瘤的惡性程度很高。 中等分化：細胞分化為正常程度為中等。 提示腫瘤惡性程度為中等。 高分化：細胞分化為正常程度為多數(shù)，提示腫瘤的惡性程度為較低。 腫瘤轉(zhuǎn)移情況：T N M 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：4/6 交界性 有惡性趨勢,11,.,腫瘤的免疫學檢測,單克隆、多克隆、抗體、免疫酶標組化測試 定性組織來源 分化程度 識別腫瘤定性,12,.,準確地區(qū)分惡性腫瘤定性解釋話術(shù),縣以上醫(yī)院病理科報告為準。 條款中例明不在責任范圍內(nèi)的惡性腫瘤除外。 病理報出膠質(zhì)瘤分級定性一級，不是條款責任。 病理腫瘤惡性程度為交界性

7、，不是條款責任。 侵蝕性葡萄胎？有全身全移？惡性？交界性。 病理報出腫瘤惡性趨勢，不是條款責任。 病理診斷明確的惡性腫瘤是重大疾病責任。 組織細胞異常增生有轉(zhuǎn)移特性惡性腫瘤惡性白細胞過多癥病理確定，是惡性腫瘤。,13,.,惡性腫瘤認定,被保險人2002/6/6投?？到K險，風險額6萬元。發(fā)現(xiàn)雙下頜腫塊數(shù)天，膿涕一個月，診斷上頜竇炎，于2003/6/6住院行上頜竇手術(shù)，病理：鼻腔、上頜竇非何杰金氏病T淋巴細胞型，非何杰金氏病惡性。,14,.,條款中的非重大疾病,慢性淋巴細胞性白血病起病隱襲、病程緩慢約20%的人無癥狀和體癥。由血常規(guī)化驗時發(fā)現(xiàn)，晚期病人可出現(xiàn)貧血和內(nèi)臟的大量出血。容易感染。 惡性黑

8、色素瘤以外的皮膚癌。來源于神經(jīng)脊的黑色素瘤細胞多發(fā)生皮膚。皮膚粘膜交界為多見。白色人多見我國少見，高度惡性，高度轉(zhuǎn)移。,15,.,條款中非重大疾病,第一期何杰金氏病 局部單個淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)外的單個器管侵犯。 慢性淋白血?。篊LL西方是占白血病的20-30%中國人北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計52-82年占白血病的3.2% .白血病起源于干細胞某一單株細胞的惡變致某一系的白血病細胞在骨髓其它造血組織的異常增生抑制正常造血功能。急性白血病骨髓中幼稚細胞大于30%不治療3個月內(nèi)死亡。,16,.,條款中的非重大疾病,原位癌：癌細胞起源來自腺上皮組織的命名為癌。 病理學：癌細胞在腺上皮細胞層內(nèi)未穿過基底膜。 解

9、剖學：以消化管的癌來說，癌細胞僅限于粘膜中直徑一般小于1CM，未進入粘膜下層、肌層、漿膜層、無淋巴結(jié)腫大的。,17,.,條款中的非重大疾病,皮膚癌：惡性腫瘤，白種人多，黃種人次之，黑人少。上海統(tǒng)計：發(fā)病率據(jù)全身癌的第11位。主要是皮膚鱗癌與皮膚基底組織癌。皮膚癌不是條款中的重疾。黑色素瘤除外。 皮膚癌發(fā)生轉(zhuǎn)移要考慮理賠，理由超出了皮膚癌的本身范圍。,18,.,認識乙肝,乙肝病毒侵入肝細胞后，人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了一系列的免疫反應，免疫細胞對乙肝病毒的免疫反應過程中同時對肝細胞本身也產(chǎn)生了損傷，免疫細胞不能完全抑制，清除乙肝病毒侵入，乙肝病毒反復地造成肝細胞的損害，重復不斷地侵害是肝細胞重復損傷，

10、加重時血清酶增高，血清膽紅素增高。,19,.,乙肝三系識別,HBsAG 陽性 提示血中有乙肝病毒存在,HBV病毒外殼抗原陽性。 抗HBs 陽性 HBV核心內(nèi)，提示人體內(nèi)產(chǎn)生乙肝病毒抗體，提示乙肝恢復過程中有一定免疫力。 HBeAG 陽性 血清內(nèi)，多存在于HBSAG陽性血清內(nèi)，提示乙肝病毒在肝內(nèi)大量復制。 抗Hbe 陽性 提示人體產(chǎn)生大量抗體，酶不高，乙肝趨勢穩(wěn)定，受其輸血者多不引起乙肝。 HBcAG 陽性 感染后先出現(xiàn)核心抗原，存在HBV核心內(nèi)。 抗HBc 陽性 存在血液內(nèi)，抗HBC陽性，效價高，酶增高，乙肝病毒在肝內(nèi)復制增殖傳染性強。慢性乙肝、活動性乙肝抗HBC常陽性。,20,.,肝功能的識

11、別,黃疸指標 酶學指標 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高（AST）谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，肝硬化人70%升高、堿性磷酸酶，70%肝硬化的人升高，合并肝癌的人更高。 肝硬化:蛋白指標 白蛋白合成減少，蛋白倒置。 凝血酶元時間指標，晚期明顯延長。,21,.,暴發(fā)性肝炎,個別肝炎在患肝炎后出現(xiàn)嚴重的消化道癥狀，惡心嘔吐、腹脹。有高熱、疲乏、 尿深黃、黃膽加深、精神不振、腹水、少尿等癥狀。 肝功能急劇下降，肝臟進行性縮小。凝血酶元時間延長。皮下出血。 血氨升高、意識不清、有肝昏迷。,22,.,認識肝硬化,原因；病毒性肝炎性、酒精性、遺傳代謝性、膽汁淤積性、化學毒物及藥物性、免疫性、吸血蟲性、隱原性

12、。 由于各種原因引起的肝細胞的破壞環(huán)死，導致正常的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織彌漫性增生，肝組織廣泛性產(chǎn)生結(jié)節(jié)，肝血流減少，肝細胞缺血缺氧加重了細胞壞死，漸進性產(chǎn)生肝硬化。,23,.,認識肝硬化的主要癥狀,肝硬化可隱伏數(shù)年至十數(shù)年（平均3-5年）起病開始多無癥狀，隨病情加重發(fā)展后期可出現(xiàn)兩大類癥狀,肝功能衰退和門脈高壓癥。此時可出現(xiàn)黃疸、腹水、消化道出血癥狀。 肝硬化代償期：無癥狀占30%-40%，可有低熱，惡性體重減輕白細胞減少、血小板減少。 肝硬化失代償期：食欲不振、腹脹、腹水形成發(fā)熱、黃疸、肝功能退化、貧血癥狀與出血癥狀。肝功酶的改變與蛋白倒置.,24,.,尿毒癥,1.腎功能不全代償期:肌酐

13、清除率大于50%,一般無臨床癥狀. 2.腎功能不全失代償期:肌酐清除率25%-50%臨床上可出現(xiàn)貧血.疲勞.感染.可有高血壓. 3.尿毒癥期:肌酐清除率10%-25%,大多數(shù)有貧血.消化道癥狀.出現(xiàn)酸中毒.水電解質(zhì)紊亂. 4.尿毒癥晚期:肌酐清除率10%明顯貧血,腹脹,惡心嘔吐,水腫各種伴發(fā)癥發(fā)生,代謝紊亂.,25,.,猝死的疾病解釋話術(shù),猝死指突然發(fā)生,出乎意料的突然死亡.世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病至死亡為6小時之內(nèi),多數(shù)學者認為是1小時之內(nèi).猝死隨時隨地都可發(fā)生. 醫(yī)學上公認猝死是疾病性死亡，病因主要是心腦疾病所致死亡、不是外傷性死亡，話術(shù)特點分離外傷性死亡。 心源性猝死主要的死亡因素是突發(fā)性心

14、臟泵血功能償失，致重要生命器官缺血缺氧死亡，常見的原因是心律失常所致。猝死的病因多見心腦疾病，致死原因是疾病，非外來因素。 流行病學分析；1-13歲占19%，14-21占30%，中老年點80-90% 。猝死是疾病。醫(yī)學教科書中明確的。,26,.,猝死的疾病解釋話術(shù),重要部位的腦血管疾病如腦干、小腦等處的腦血管出血與缺血在極短的時間內(nèi)死亡。 心臟及腦血管原因的猝死,由于是猝死的突然性，多數(shù)在睡眠狀態(tài)中死亡的，次日晨發(fā)現(xiàn)猝死在床上,多數(shù)伴有大小便失禁.即使生命體征未完消失一般也是很難救活，猝死一般無外傷機制，是一種疾病死亡。 投保后免責期內(nèi)猝死是責任外事故。猝死無外傷機制，猝死是疾病，死者一般無身

15、體上的外來傷害。,27,.,心臟性猝死,心臟性猝死系指心臟泵血突然停止引起的死亡.成年人心源性猝死多見于有潛在的心臟疾病患者當中.美國心臟性猝死80%是冠心病患者. 心臟驟停意識完全喪失為特征,在520秒可進入生物學死亡狀態(tài).心臟停跳后10秒鐘伴眼球偏斜.呼吸斷續(xù),嘆息樣以后停止.昏迷多在心跳停止后30秒以后,瞳孔散大在心臟停跳的3060秒鐘后. 心臟停止臨床死亡的標志:心音消失,大動脈搏動消失,血壓為0,瞳孔散大.,28,.,心肌梗死,心肌梗死是：心臟冠狀動脈病變后，冠狀動脈的急性梗塞造成嚴重持久的缺血，以致心肌局部缺血壞死。 心肌梗死的主要癥狀： 胸痛：嚴重的胸骨后疼痛，冷汗。 心律失常

16、心電圖特異：ST段異常，弓背向上，病理性Q波寬而深，T波倒置。 心肌酶的改變：,29,.,心肌梗死的主要酶譜改變,血清肌酸磷激酶:發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn),24H高峰,4872H后消失.陽性率92% 氨酸轉(zhuǎn)移酶:發(fā)病后612H升高.2448小時高峰.36天降正常. 乳酸脫氫酶:812H升高.2-3天在高峰,1-2周才恢復正常.,30,.,高血壓病,高血壓病是最常見的心血管疾病之一.高血壓病有明顯的家族史傾向.高血壓有緩進型高血壓病,此型多見于中年后起病,有家族史發(fā)病年齡較輕.急進型高血壓,發(fā)病可較急驟,病情嚴重.發(fā)展迅速.高血壓危重癥,病人出現(xiàn)劇烈的頭痛.頭暈.眩暈.惡心嘔吐胸悶.心悸.氣急.尿頻.尿

17、少等嚴重時可發(fā)生高血壓腦病.出現(xiàn)意識障礙,失語,偏癱. 高血壓病導致冠心病,腦血管疾病,充血性心力衰竭和腎功能障礙的最主要危險因素.,31,.,高血壓分類(1999年),理想血壓: 收縮壓小于120/MMHG 舒張壓小于80MMHG 正常血壓: 小于130 小于85 正常高限血壓 130-139 85-89 一期高血壓 140-159 90-95 臨界高血壓 140-149 90-94 二期高血壓 160-179 100-109 三期高血壓 大于等于180 大于等于 110,32,.,主A脈瓣置換術(shù)是否重大疾病的討論？,主動脈瓣膜置換術(shù)在重疾條款中不是重大的疾病設定重疾病名。 主動脈手術(shù)、條款

18、中設定的重大疾病。主動脈手術(shù)的要求：胸腹主動脈的主干切割、糾正狹窄、主動脈瘤的切除手術(shù)。 主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)弧形切開主動脈第一段的3/5，先清除陳舊的主動瓣膜，糾正狹窄，置入人工機械瓣，固定瓣膜，縫合關閉切開的主動脈。 主動脈瓣置換術(shù)不是重大的器管移植術(shù)。,33,.,插管冠狀A支架植入術(shù)與冠狀A搭橋術(shù),插管冠狀動脈A支架植入術(shù)。是微創(chuàng)手術(shù)， 不是條款設定的重大疾病。 冠狀A斷端吻合術(shù)搭橋術(shù)是重大疾病。 冠狀A支架手術(shù)不是重大疾病，重疾中不 能賠付。 一般大多數(shù)作解釋能化解。 個別爭議大的可作個案特例處理。,34,.,腦中風,腦中風指腦缺血與腦出血,分為腦血栓.腦梗塞.腦出血.蛛網(wǎng)膜下腔出血.

19、 發(fā)病時可有頭痛頭暈,嘔吐,突然意識障礙發(fā)現(xiàn)失語.單肢.偏癱.偏盲.嚴重者昏迷.呼吸深沉帶有鼾聲,全身大汗,可致死亡.,35,.,腦中風后遺癥認定,出險時點疾病180天后初次發(fā)生經(jīng)治180天后 下例之一的 植物人狀態(tài) 一肢以上機能完全喪失 兩肢以上運動感覺障礙無法自理生活 移動、進食物、入浴、穿衣、排便需人扶助。 喪失語言和咀 爵機能。運動性失語、感覺性失語、混合性失語。,36,.,傷殘評定爭議化解話術(shù),1、勞動傷殘是指傷殘后勞動能力的下降程度，標準是勞動傷殘標準。評出的結(jié)果在勞動保障方面可以享有此標準待遇。交通傷殘評出的傷殘是按交通傷殘評定，肇事方賠付的傷殘標準 2、人壽保險傷殘是合同成立時

20、設定的傷殘評定標準，是國家規(guī)定的，所有中國境內(nèi)的壽險公司都是統(tǒng)一標準的。只要是傷殘符合標準才能賠付傷殘保險金。保險金享受標準是人行傷殘評定標準。 3、人民銀行1998年322號文件傷殘評定，從1999年7月1日起所有新簽保險合同條款業(yè)務均按此標準執(zhí)行。1999/7/1前業(yè)務按原規(guī)定。,37,.,投保時10年前癌癥，限10年內(nèi)告知尋問未告知，出險因果關系直接。拒賠合同解除退費結(jié)案。,被保險人吳某2000/12/20投?？到K風險保額9萬元。2003/4/5因殘胃癌手術(shù)。理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)吳某在1989/5/6因胃癌行根治術(shù)，術(shù)后病切N1、LD2/5。吳某的受益人認為10年前無需告知理由。要求保險公司賠付

21、保險金。1、如何定責？2、告知范圍？3、因果關系？拒賠理由？4、如何拒賠解釋？,38,.,投保重疾后生效或復效之日起（以較遲者為準）1年內(nèi)、并在公司認可醫(yī)院的專科醫(yī)生確診發(fā)生本合同所指的重大疾病。,1年內(nèi)有咳嗽、胸痛、血痰、按肺炎治療，1年后后確診為肺癌。符合重疾認定的條件按保額賠付。 1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳腺有腫塊質(zhì)硬，門診病切確診為乳癌。1年后住院治療。為1年內(nèi)重疾賠付情形。 1年內(nèi)CT示顱內(nèi)有腫塊（未確診），1年后手術(shù)后診斷確診為惡性腫瘤。術(shù)后診斷是治療后診斷。為1年后重大疾病。,39,.,1年內(nèi)初次發(fā)生并明確診斷重大疾病認定依據(jù),條款中只有確診一個條件。 要結(jié)合事故的特點。以確診為唯一的出險時點

22、放寬了條款責任。 如1年內(nèi)MRI、CT報出肺部實質(zhì)性占位。 象這種影相學中有片子，腫瘤大小部位都看得見摸得著的有利于1年內(nèi)重大疾病發(fā)生的解釋。 1年后手術(shù)后病理報出肺ca 。是治療后診斷。 投保前10年患有ca. 投保后近期原部位癌轉(zhuǎn)移，這類投保前癌癥患者，為不如實告知影響合同成立。,40,.,重疾險投保后1年內(nèi)確診重大疾病賠案中的疾病解釋話術(shù),1、1年內(nèi)的重大疾病，死亡時點在1年內(nèi)，規(guī)定賠付保額10%，合同終止，退費。 2、1年內(nèi)患病，但不是重大疾病，無特殊理由，合同不能隨意解除。 3、重要生命器管1年內(nèi)嚴重衰竭但又不夠成重疾，1年后死亡。如無告知過失要穩(wěn)妥處理。,41,.,解釋出險事故是疾

23、病非意外傷害事故,被保險人朱某投保意外綜合險人身意外險6萬元、意外醫(yī)療6000元。被保險人飲灑后雙下肢麻木感移動困難大小便困難無外傷史，急診手術(shù)，術(shù)第T12椎管血管瘤破裂巨大血塊形成，T12以上脊髓搏動良好T12以下無搏動。術(shù)后雙下肢肌力為0 。大小便失禁。理賠時保戶說救護車振動所致是外傷造成的。話術(shù)要點，坐車前先麻木移動困難，排便困難，術(shù)中椎管內(nèi)見血管團破裂疑成血塊壓迫脊髓。結(jié)案全額拒賠。,42,.,重大不實告知部分，與出險事故無因果關系，賠案處理。,1、投保時有未如實告知。是否重要事項未告知，拒保體加嚴處理。 2、出險事故與告知無因果關系。原則是近期出險理賠加嚴，按已交費的比例賠付結(jié)案，遠期投保滿5年，穩(wěn)妥處理。 3、理賠時提出重新核保。 4、躉交加費后理賠結(jié)案。 5、由于未告知原因當成標準體承保、也失去了體