1、1,.,第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查,The Special Techniques for Neurological Diagnosis,2,.,本章要求,掌握腰椎穿刺的適應證、禁忌證、并發(fā)癥 掌握CSF常規(guī)、生化檢查的臨床意義 熟悉CT、MRI、腦血管造影(DSA)的適應證 熟悉腦電圖檢查的適應證及正常所見 了解誘發(fā)電位、肌電圖、TCD 、SPECTPET檢查的適應證及臨床意義,.,3,第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查,4,.,成人CSF總量平均為130ml 生成速度0.30.5ml/min, 每日生成約500ml 人體CSF更新34次/d,腦脊液(CSF)循環(huán)通路,CSF自側(cè)腦室脈絡叢分泌

2、室間孔(Monro孔)第三腦室 中腦導水管第四腦室 正中孔及側(cè)孔 腦脊髓表面蛛網(wǎng)膜下腔及腦池 蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 上矢狀竇,5,.,1. 適應證,CNS疾病診斷及鑒別診斷 腦炎腦膜炎脫髓鞘疾病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜癌病顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 脊髓病變Guillain-Barr綜合征等,治療性穿刺: 可行鞘內(nèi)藥物注射,一、腰椎穿刺,測量腦壓 動態(tài)觀察CSF變化以助判斷療效及預后,6,.,顱內(nèi)壓增高或已有腦疝跡象者 懷疑后顱窩占位性病變者 穿刺部位有感染、脊椎結(jié)核或開放性外傷 脊髓壓迫癥脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài) 明顯出血傾向或病情危重者,2. 禁忌證,一、腰椎穿刺,7,.,低顱壓綜合征 最常見, 持續(xù)28d

3、 額枕部頭痛明顯, 可伴頸背痛, 嚴重者伴惡心嘔吐耳鳴 立位明顯，臥位減輕,3. 并發(fā)癥,一、腰椎穿刺,腦疝形成 神經(jīng)根痛 其它：感染、出血等，少見,8,.,顱內(nèi)壓增高(200mmH2O)見于: 腦腫瘤腦水腫腦膜炎腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血 靜脈竇血栓形成良性顱內(nèi)壓增高癥 心衰肺功不全肝昏迷,成人側(cè)臥位正常壓力：80180mmH2O,顱內(nèi)壓減低(80mmH2O)見于: 脫水休克低顱壓椎管梗阻如脊髓壓迫癥CSF漏,二、腦脊液檢查,1. 壓力測定,9,.,血性CSF-三管法 CSF連續(xù)均勻血色-新鮮出血 各管CSF顏色依次變淡-損傷 血性CSF離心后變?yōu)闊o色-新鮮出血或損傷, 離心后黃色-陳舊出血,2.常

4、規(guī)檢查,（1）性狀：正常CSF無色透明,二、腦脊液檢查,10,.,結(jié)核性腦膜炎CSF放置后可形成纖維蛋白膜 化膿性腦膜炎CSF如米湯樣 CSF呈黃色, 離體后不久自動凝固提示蛋白含 量過高-弗洛因征(Froin syndrome), 見于椎管 梗阻,（1）性狀：正常CSF無色透明,2.常規(guī)檢查,CSF渾濁提示細胞數(shù)增多, 如細菌性腦膜炎,11,.,（2）細胞數(shù)：正常為05106/L，主要為單核細胞,涂片檢查發(fā)現(xiàn)致病菌真菌脫落瘤細胞等, 可提供病原學診斷,細胞數(shù)增多-腦脊髓膜和腦實質(zhì)的炎癥,二、腦脊液檢查,2.常規(guī)檢查,12,.,白細胞數(shù)明顯增多，多核為主-急性化腦,二、腦脊液檢查,2.常規(guī)檢查

5、,白細胞數(shù)輕中度增多-病腦,大量淋巴細胞數(shù)增多為主-亞急性或慢性感染,嗜酸性粒細胞數(shù)增多-腦寄生蟲感染,13,.,（3）Pandy試驗,蛋白定性試驗 CSF球蛋白可與飽和石炭酸形成不溶性蛋白鹽 球蛋白含量愈高, 反應愈明顯,二、腦脊液檢查,2.常規(guī)檢查,14,.,（1） 蛋白質(zhì),蛋白增高：見于化腦、結(jié)腦等CNS感染 Guillain-Barr綜合征脊髓壓迫 癥腦腫瘤腦出血SAH等,蛋白降低見于CSF丟失極度虛弱營養(yǎng)不良,二、腦脊液生化檢查,正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl),3.生化檢查,15,.,（2） 糖,正常值2.54.4mmol/L(4560mg/dl) 含量受血糖水

6、平影響, 為血糖的50%70%,糖含量降低：2.25mmol/L 。 見于化膿性結(jié)核性隱球菌性腦膜炎腦膜癌病,糖含量增加見于糖尿病,二、腦脊液檢查,3.生化檢查,16,.,（3） 氯化物,正常值120130mmol/L(700750mg/dl) 血清氯1.21.3倍,細菌性真菌性腦膜炎電解質(zhì)紊亂含量降低 結(jié)核性腦膜炎明顯降低,二、腦脊液檢查,3.生化檢查,17,.,玻片離心法 取12mlCSF, 用細胞離心沉淀儀收集足夠的細胞, 干燥后用瑞-姬染色鏡檢,可進行細胞分類, 發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞細菌真菌等,(1) 細胞學檢查,二、腦脊液檢查,4.特殊檢查,18,.,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),（1） 細胞學

7、檢查,細胞增多 CNS化膿性感染以中性粒細胞為主 病毒性感染以淋巴細胞為主 結(jié)核性腦膜炎呈混合性細胞反應 寄生蟲感染嗜酸性粒細胞增多,二、腦脊液檢查,4.特殊檢查,腦膜癌病、CNS白血病,19,.,（2） 病原學檢查,病毒學檢測：單純皰疹病毒(HSV) CSF分離出病毒、PCR檢測(+)或抗體(+)有助于診斷,新型隱球菌檢測,二、腦脊液檢查,囊蟲特異性抗體檢測 通常采用ELISA法， CSF抗體(+)提示腦囊蟲,4.特殊檢查,結(jié)核桿菌檢測,20,.,（3） 免疫球蛋白,（4）寡克隆區(qū)帶,二、腦脊液檢查,4.特殊檢查,21,.,第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查,22,.,1. 頭顱平片,包括正位側(cè)位,

8、 顱底壓跡內(nèi)聽道視神經(jīng)孔 舌下神經(jīng)孔蝶鞍像等,簡便安全, 目前已被CT 或 MRI等手段取代,一、頭顱及脊柱X線平片,23,.,主要觀察: 顱骨厚度密度結(jié)構(gòu) 顱底裂孔 蝶鞍 顱內(nèi)鈣化斑,1. 頭顱平片,一、頭顱及脊柱X線平片,適于 頭顱形態(tài)及大小畸形 顱骨外傷 腫瘤及腫瘤樣病變等,24,.,2. 脊柱平片,包括 后前位 側(cè)位 斜位,一、頭顱及脊柱X線平片,25,.,觀察 脊柱生理曲度 椎體發(fā)育異常骨質(zhì)破壞骨折脫位變形增生 椎弓根形態(tài)椎間孔椎間隙改變 椎板棘突破壞, 脊柱裂椎旁軟組織陰影等,2. 脊柱平片,一、頭顱及脊柱X線平片,26,.,優(yōu)點: 簡便快捷血管影像清晰可選擇性拍片,三、數(shù)字減影血

9、管造影(DSA),方法：采用股動脈或肱動脈插管法行全腦血管造影, 觀察腦血管走行移位閉塞異常血管等,Digital Subtraction Angiography,適應癥：頭頸部血管病變,如動脈瘤、血管畸形等,27,.,全腦血管造影,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),28,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),29,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),30,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),31,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),32,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),33,.,二、數(shù)字減影血管造影(DSA),.,34,35,.,36,.,原理：利用各組織對X線吸收系數(shù)不同, 通過計算機處理

10、, 顯示不同平面腦實質(zhì)腦室腦池形態(tài)圖像,表現(xiàn)：X線吸收高于腦實質(zhì)顯示高密度影（鈣化出血) X線吸收低于腦實質(zhì)顯示灰黑色低密度影(壞死水 腫囊腫膿腫),三、電子計算機體層掃描(CT),優(yōu)點：無創(chuàng), 簡便迅速，敏感性較常規(guī)X線高100倍以上, 可確切顯示腦組織及病變,37,.,顱內(nèi)血腫 腦外傷 腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦梗死 腦腫瘤 腦積水 腦萎縮 腦炎癥性疾病腦寄生 蟲病(如腦囊蟲)等,適應證,三、電子計算機體層掃描(CT),38,.,CT增強掃描, 提高診斷陽性率,三、電子計算機體層掃描(CT),CT血管造影(CTA)三維成像,39,.,四、磁共振成像(MRI),自20世紀80年代初開始用于臨床

11、 顱內(nèi)及脊髓病變重要的影像學診斷技術(shù),40,.,頭顱MRI水平位圖像,41,.,頭顱MRI矢狀位圖像,42,.,頭顱MRI冠狀位圖像,43,.,44,.,全脊椎MRI正常圖像,45,.,臨床應用,腦梗死 腦腫瘤 脫髓鞘疾病 腦炎 腦囊蟲 腦白質(zhì)病變 腦變性疾病 腦萎縮 腦先天發(fā)育畸形 顱腦外傷,四、磁共振成像(MRI),46,.,脊髓腫瘤 脊髓空洞癥 椎間盤脫出 脊椎轉(zhuǎn)移瘤 及膿腫,臨床應用,四、磁共振成像(MRI),47,.,MRI增強掃描,腫瘤及炎癥病變,四、磁共振成像(MRI),磁共振血管成像(MRA),顱內(nèi)動脈瘤 腦血管畸形 血管閉塞性疾病 靜脈竇閉塞,圖示基底動脈尖部動脈瘤,48,.

12、,缺血性腦血管病發(fā)病2h內(nèi)即顯示缺血病變,四、磁共振成像(MRI),MR波譜（MRS）,有助病變定性，但不能作為獨立指標診斷疾病,MR腦功能成像 (fMRI),用于癲癇術(shù)前評估、認知功能的研究,MR彌散加權(quán)成像(DWI)及灌注加權(quán)成像(PWI),49,.,第三節(jié) 神經(jīng)電生理檢查,50,.,EEG是腦生物電活動的檢查技術(shù) 通過測定自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動, 了解 腦功能狀態(tài),一、腦電圖(EEG),腦電波 波：813Hz 波：1425Hz 波：47Hz 波：4Hz,51,.,正常腦電圖,在清醒、安靜、閉眼放松狀態(tài)下EEG基本節(jié)律 節(jié)律, 主要分布在枕部和頂部 活動主要分布在額葉和顳葉 部分正常人在

13、半球前部可見少量波 清醒狀態(tài)幾乎無波, 入睡可出現(xiàn),以慢波為主, 1418歲時接近于成人,成人EEG,兒童EEG,一、腦電圖(EEG),52,.,區(qū)別腦器質(zhì)性或功能性病變 區(qū)別腦彌漫性或局限性損害 癲癇診斷及病灶定位 可輔助診斷腦炎中毒性代謝性腦病,EEG臨床應用,一、腦電圖(EEG),53,.,彌漫性慢波: 最常見的異常表現(xiàn)，無特異性 見于彌漫性腦病缺氧性腦病腦膜炎CNS變性病脫髓鞘性腦病等,常見的異常EEG,一、腦電圖(EEG),54,.,局灶性慢波: 局灶性腦實質(zhì)功能障礙所致 見于局灶性癲癇腦膿腫局灶性硬膜下外血腫,常見的異常EEG,一、腦電圖(EEG),55,.,癲癇樣放電 棘波 尖波

14、 棘慢波綜合 多棘波 尖慢波綜合 多棘慢波綜合,正性棘波,常見的異常EEG,一、腦電圖(EEG),56,.,MEG用超導量子干擾器測定神經(jīng)元興奮性突觸后電位產(chǎn)生電流形成的生物電磁場, 與EEG比較, 空間分辨力強, 可檢出直徑3.0mm癲癇灶 定位誤差小, 靈敏度高, 可與MRI和CT解剖學影像信息結(jié)合進行功能定位, 可為難治性癲癇外科治療準確定位,二、腦磁圖(MEG),Magnetoencephalography,MEG技術(shù)始于70年代, 90年代用于臨床研究, 但價格昂貴未能作為常規(guī)檢查,57,.,誘發(fā)電位(EP)-是CNS感受體內(nèi)外各種特異性 刺激產(chǎn)生的生物電活動,三、腦誘發(fā)電位,對軀體

15、感覺、視覺、聽覺等感覺通路及運動 通路、認知功能進行檢測,58,.,1. 軀體感覺誘發(fā)電位(SEP),三、腦誘發(fā)電位,2. 視覺誘發(fā)電位(VEP),3. 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP),4. 運動誘發(fā)電位(MEP),5. 事件相關(guān)電位(ERP),59,.,發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶,EMG測定臨床意義,結(jié)合NCV測定, 定位病變節(jié)段,神經(jīng)源性肌源性神經(jīng)肌肉接頭處病變的診斷及鑒別診斷,四、肌電圖和神經(jīng)傳導速度),60,.,異常RNS及臨床意義,高頻刺激波幅遞增57%為可疑異常, 100%為異常, 見于Lambert-Eaton綜合征,異常: 低頻刺激波幅遞減15%, 高頻刺激波幅 遞減30% 見于突觸后膜病變

16、如重癥肌無力,重復神經(jīng)電刺激(RNS),61,.,第四節(jié) 頭頸部血管超聲檢查,62,.,臨床應用,腦血管畸形,顱內(nèi)外段腦動脈狹窄或閉塞,一、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,腦動脈瘤(觀察破裂出血后腦血管痙攣發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸),腦血管痙攣,鎖骨下動脈盜血綜合征,腦動脈血流微栓子監(jiān)測,63,.,臨床應用,頸動脈粥樣硬化 先天性頸內(nèi)動脈肌纖維發(fā)育不良 頸動脈瘤 大動脈炎 鎖骨下動脈盜血綜合征,二、頸動脈超聲檢查,64,.,第五節(jié) 放射性核素檢查,65,.,臨床意義,主要檢測腦血流及腦代謝,TIA癲癇帕金森病癡呆分型,一、單光子發(fā)射計算機斷層腦顯像(SPECT),二、正電子發(fā)射斷層掃描(PET),腫瘤的分級及與放射性

17、壞死的區(qū)別,66,.,第六節(jié) 神經(jīng)和肌肉活組織檢查,67,.,主要用于 腦感染性疾病抗感染效果不佳須進一步查病因 臨床疑診為遺傳代謝性腦?。ㄈ缰|(zhì)沉積病粘多糖沉積病腦白質(zhì)營養(yǎng)不良線粒體腦?。?神經(jīng)影像學提示性質(zhì)不肯定的腦內(nèi)占位性病變 不明原因進行性癡呆,一、腦活組織檢查,68,.,適應證: 各種原因的周圍神經(jīng)病 周圍神經(jīng)病病因診斷及判斷病變程度,最常用取材部位是腓腸神經(jīng),二、神經(jīng)活組織檢查,69,.,肌肉病變的診斷及鑒別診斷 鑒別神經(jīng)源性與肌源性肌萎縮,肌肉活檢結(jié)論應參考家族遺傳史臨床特點 血清肌酶譜測定及肌電圖檢查等,三、肌肉活組織檢查,70,.,第七節(jié) 基因診斷技術(shù),71,.,目前主要用于診斷單基因遺傳病,也稱基因診斷, 用分子生物學方法在DNA/RNA 水平檢測分析致病基因的存在變異表達狀態(tài), 直接或間接判斷致病基因及診斷疾病,基因診斷技術(shù),72,.,第八節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查 的選擇原則,73,.,腦脊液檢查 結(jié)構(gòu)影像學檢查 功能影像學檢查 血管方面檢查 電生理檢查 基因診斷 病理診斷,輔助檢查分類,表5-1 神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的適應癥和優(yōu)缺點,74,.,謝謝,75,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改