1、癲癇的外科治療,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,癲癇外科的概念,方法： 應(yīng)用神經(jīng)外科手段進(jìn)行干預(yù)性治療 目的： 控制或者減輕癲癇發(fā)作，改善患者生活質(zhì)量 對(duì)象： 1、藥物難治性癲癇 2、癲癇與顱內(nèi)病變有明確相關(guān)性的患者 定位： 是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法,目 錄,癲癇的外科

2、治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,一、人員要求,基本要求：多學(xué)科協(xié)作 神經(jīng)外科醫(yī)師要求 ： （1）取得癲癇外科診療技術(shù)相應(yīng)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 （2）5年神經(jīng)外科診療工作經(jīng)驗(yàn) 具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 （3）認(rèn)定的癲癇外科診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn) 有參與癲癇外科診療手術(shù)經(jīng)驗(yàn),二、設(shè)備要求,神經(jīng)電生理設(shè)備：32導(dǎo)聯(lián)以上長程視頻腦電監(jiān)測設(shè)備 結(jié)構(gòu)影像學(xué)設(shè)備：螺旋CT 和MRI，可實(shí)施不同要求掃描 其它設(shè)備：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等檢查。 整體醫(yī)療條

3、件： 符合國家相關(guān)規(guī)定 診療工作需要的設(shè)備、設(shè)施和相關(guān)器械、耗材 配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備和急救藥品 所需要的相關(guān)專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師 具備相應(yīng)麻醉技術(shù)以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,一、癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證,1.藥物難治性癲癇（定義見本指南其他章節(jié)） 2.病變相關(guān)性癲癇 特別注意： 1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的前提與保證。 2.術(shù)前必需得到患者及其家屬較好的理解與配合，客觀、良好的術(shù)前溝通非常重要。,臨床

4、診療指南-癲癇分冊(cè)第五章：癲癇外科治療,說明： 明確引起癲癇發(fā)作的“責(zé)任病變”。 病變不論先天性還是后天獲得，單個(gè)或多發(fā)病變。 即使藥物可以控制發(fā)作，但今后停藥后患者不發(fā)作的可能性很低， 因此，在安全的前提下，適當(dāng)優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療。,二、癲癇外科的手術(shù)禁忌證,進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或代謝性疾病者 合并嚴(yán)重的全身性疾病者 合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者 由于身體某些器官問題和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者 確診為良性癲癇患者 患者及其家屬不同意手術(shù) 特別注意： 1.禁忌證并非絕對(duì) 2.隨臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)治療的領(lǐng)域在不斷拓展,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求

5、 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,一、致癇區(qū)及其他相關(guān)概念,致癇區(qū) 大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域，并且這種失常的強(qiáng)度足以引起患者的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)治療后，發(fā)作可以得到完全緩解 致癇區(qū)相關(guān)區(qū)域 發(fā)作起始區(qū)、激惹區(qū)、致癇病灶 臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺損區(qū) 腦功能區(qū)： 負(fù)責(zé)某種神經(jīng)功能的大腦皮質(zhì),二、術(shù)前評(píng)估定位內(nèi)容,（一）癥狀學(xué) 發(fā)作的癥狀學(xué)分析是致癇區(qū)定位、定側(cè)的基礎(chǔ) 長程視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作與家屬描述相結(jié)合 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)先兆、首發(fā)癥狀和癥狀的演變過程,（二）評(píng)估檢查手段與分類,* 是指并非普遍開展或者還在進(jìn)一

6、步發(fā)展中的技術(shù)，有條件的單位可以開展 有關(guān)的臨床研究和應(yīng)用 也可以稱為微創(chuàng)性或者半侵襲性檢查 & 包括智力、注意力、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。,（三）評(píng)估中注意事項(xiàng),1.不需要進(jìn)行所有檢查，選擇相關(guān)的檢查，最終以獲得滿 意的定側(cè)、定位資料為標(biāo)準(zhǔn) 2.定位檢查至少應(yīng)該包括詳細(xì)的癥狀學(xué)分析、EEG記錄 及結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查 3.發(fā)作間期腦電圖僅能提供初步的定位價(jià)值，藥物難治性 癲癇術(shù)前評(píng)估要求獲得發(fā)作期腦電圖資料 4.腦電圖監(jiān)測要記錄到與平時(shí)發(fā)作一致的自然發(fā)作，兩次 以上為好 5.藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作可以在某些特殊情況下應(yīng)用，但應(yīng)用 其定位時(shí)應(yīng)特別慎重,三、術(shù)前評(píng)估程序,步驟一 通過

7、結(jié)構(gòu)和功能兩方面進(jìn)行致癇區(qū)和功能區(qū)定位，主要應(yīng)用無創(chuàng)性檢查手段。 如果通過此步驟得不到可靠的結(jié)論或者結(jié)果之間相互矛盾，則需要進(jìn)行步驟二的檢查 步驟二 以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置、監(jiān)測及皮質(zhì)電刺激等，采用有創(chuàng)性檢查 必須是在無創(chuàng)性檢查后，能夠?qū)χ掳B區(qū)的定位有一個(gè)合理的假設(shè)。 應(yīng)避免用侵襲性檢查去全腦探測致癇灶,神經(jīng)調(diào)控手術(shù),四、術(shù)中電生理檢查,術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測 皮質(zhì)腦電圖能夠作為手術(shù)切除范圍的參考，但不能過度依賴 術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的為激惹區(qū)，監(jiān)測范圍和時(shí)間有限，受到術(shù)中麻醉及圍手術(shù)期抗癲癇藥物的影響 術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測對(duì)于某些局限器質(zhì)性病變引起的癲癇，在術(shù)中確定切除范圍時(shí)幫助較大

8、 皮質(zhì)電刺激 主要用于功能區(qū)定位,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,一、切除性手術(shù),定位 是目前開展最多的癲癇外科手術(shù)方式 條件 致癇區(qū)和功能區(qū)定位明確且切除致癇區(qū)不會(huì)損害患者的重要神經(jīng)功能 目的 臨床發(fā)作消失或緩解。 分類 半球切除術(shù)、腦葉切除術(shù)、致癇灶切除術(shù),（一）顳葉癲癇的切除性手術(shù),前顳葉切除術(shù) 適用于致癇區(qū)（包括致癇病灶）位于一側(cè)前顳葉區(qū)域 選擇性杏仁核-海馬切除術(shù) 主要針對(duì)一側(cè)海馬硬化單純顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者 裁剪式顳葉切除 根據(jù)致癇區(qū)及致癇病

9、灶的不同，采用不同切除范圍切除顳葉皮層及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),（二）顳葉外癲癇的切除性手術(shù),局灶性新皮質(zhì)切除術(shù) 適合顳葉外局灶性病變導(dǎo)致的部分性癲癇 （多）腦葉切除術(shù) 適用于致癇區(qū)累及一個(gè)或多個(gè)腦葉的患者,（三）大腦半球切除術(shù),適用于一側(cè)半球性病變,（四）切除性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,死亡率：0%0.5% 常見并發(fā)癥：神經(jīng)功能缺陷、偏癱、顱內(nèi)感染或血腫 原因：手術(shù)部位、手術(shù)技術(shù) 預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)確定位功能區(qū) 提醒：癲癇外科是一種有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),二、姑息性手術(shù),定位 不應(yīng)當(dāng)納入優(yōu)先考慮的手術(shù)方式 條件 患者患有全面性癲癇發(fā)作、致癇區(qū)定位困難或?yàn)槎嘣钚?、致癇區(qū)位于腦重要功能區(qū)致癇區(qū) 目的 減少發(fā)作次數(shù)或者減輕發(fā)作的嚴(yán)重

10、程度 分類 纖維離斷術(shù)、神經(jīng)調(diào)控手術(shù),（一）阻斷神經(jīng)纖維聯(lián)系的離斷性手術(shù),胼胝體切開術(shù) 全段胼胝體切開術(shù)（一期或分期） 胼胝體體前段切開術(shù)、胼胝體后段切開術(shù)等手術(shù)方式。 多處軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù) 是一種治療致癇區(qū)位于重要功能區(qū)的手術(shù)方法，目前常配合切除性手術(shù)一起使用 腦皮層電凝熱灼術(shù) 是一種熱損傷手術(shù)技術(shù)，其機(jī)制與MST治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在專科領(lǐng)域內(nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施 （治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？朴騼?nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施）,迷走神經(jīng)刺激術(shù)： 不適于外科切除性手術(shù)或不接受開顱手術(shù)、且藥物難以控制發(fā)作的癲癇患者 2. 其他神經(jīng)調(diào)控方法： 丘腦前核電刺激術(shù)、海馬電刺激術(shù) 反應(yīng)式神經(jīng)

11、電刺激,（二）神經(jīng)調(diào)控手術(shù),VNS,腦立體定向射頻毀損術(shù)： 腦深部或腦重要結(jié)構(gòu)周圍時(shí)，不宜行開顱手術(shù)者 立體定向放射外科治療： 包括射線、X 射線等立體定向放射治療。 目前證明伴有海馬硬化的顳葉癲癇有效，適應(yīng)證和毀損術(shù)類似其它適應(yīng)證尚不明確,三、其他手術(shù)方式,低齡兒童癲癇外科 一些兒童難治性癲癇發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重； 如可早期預(yù)測，主張盡早手術(shù) 低齡兒童患者腦電圖多不典型，術(shù)前評(píng)估MRI非常重要 兒童大腦皮質(zhì)的可塑性遠(yuǎn)大于成人 2. 癲癇再手術(shù) 不是簡單的二次手術(shù)，也不是預(yù)先設(shè)計(jì)好的分階段手術(shù)。 再手術(shù)可以是初次手術(shù)的延續(xù)，可以是其他新的手術(shù)方法，也可以是幾種手術(shù)方法的聯(lián)合。 再手術(shù)的術(shù)前評(píng)估相

12、對(duì)應(yīng)更為謹(jǐn)慎與保守,四、特殊手術(shù)問題,目 錄,癲癇的外科治療概念 開展癲癇外科治療的條件要求 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 癲癇外科的術(shù)前綜合評(píng)估 癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題 癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評(píng)估,術(shù)后均需一段時(shí)間的抗癲癇藥物維持與鞏固治療 術(shù)后早期應(yīng)予抗癲癇藥物，但無具體的藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般參照本書中抗癲癇藥物的使用原則 術(shù)后抗癲癇藥物的長期治療的價(jià)值 控制手術(shù)后可能殘余的致癇區(qū) 防治有發(fā)作潛能的皮質(zhì)（如刺激區(qū)）發(fā)展為新的致癇區(qū) 具體應(yīng)用方法參照癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí),一、癲癇外科手術(shù)后的抗癲癇藥物治療,隨訪時(shí)間：術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及更長時(shí)間 隨訪內(nèi)容：

13、癲癇發(fā)作控制、抗癲癇藥物使用、腦電圖變化、神經(jīng)心理功能改善、手術(shù)并發(fā)癥情況等 癲癇發(fā)作療效的評(píng)估：國際普遍采用Engel標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)療效評(píng)估的時(shí)間為手術(shù)后至少一年期為準(zhǔn) 神經(jīng)心理效果的評(píng)估：主要體現(xiàn)在對(duì)記憶、語言、智力和注意力等四個(gè)方面的評(píng)估,二、癲癇手術(shù)后的隨訪與評(píng)估,級(jí) 別 標(biāo) 準(zhǔn) I級(jí) 無明確的癲癇發(fā)作 A . 手術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失 B . 手術(shù)后僅存在先兆 C . 手術(shù)后存在明確的癲癇發(fā)作，但已徹底消失2年 D . 僅在停止服用抗癲癇藥物后出現(xiàn)的全身性抽搐 II級(jí) 僅有極少明確的癲癇發(fā)作（屬于幾乎無癲癇發(fā)作） A .手術(shù)后初期無明確癲癇發(fā)作，目前存在極少明確的癲癇發(fā)作 B . 手術(shù)后存

14、在極少明確的癲癇發(fā)作 C . 手術(shù)后少存在一定次數(shù)明確的癲癇發(fā)作，但近2年只存在極少發(fā)作 D . 僅存在夜間發(fā)作 III級(jí) 癲癇發(fā)作明顯改善 A . 癲癇發(fā)作明顯減少 B .長于隨訪期一半的時(shí)間內(nèi)無癲癇發(fā)作，但少于2年 IV級(jí) 癲癇發(fā)作無明顯改善 A 癲癇發(fā)作有所減少 B 癲癇發(fā)作無改變 C 癲癇發(fā)作惡化,Engel 標(biāo)準(zhǔn),表5.5 神經(jīng)心理的效果評(píng)估,級(jí) 別 標(biāo) 準(zhǔn) I 級(jí) 在至少一個(gè)方面有明確的改善，并且沒有明確的惡化 II 級(jí) 四個(gè)方面的任何一個(gè)方面都沒有明確的改善或者一方面改善，其他方面惡化 III級(jí) 一方面惡化，其他方面沒有改善 IV級(jí) 多余一個(gè)方面惡化，其他方面沒有改善,表5.6 Luders 等對(duì)生活