1、流感樣病例個(gè)案調(diào)查表本省病例編號(hào) 口口口口口口口自編號(hào) 口口口口一、一般情況1.姓名(兒童家長(zhǎng)姓名):( )2.性別(1男;2女) 口3.年齡: (歲) 口口4.職業(yè): *是否孕婦? 1是 2否 口住址: 市 縣(區(qū))街道（村） 號(hào) 學(xué)校 年級(jí) 班二、發(fā)病情況1.發(fā)病日期: 年 月 日2.發(fā)病地點(diǎn):_3.初診: 年 月 日；確診: 年 月 日4.診斷醫(yī)院: 診斷疾病 5.住院: 年 月 日；出院: 年 月 日6.轉(zhuǎn)歸情況 l死亡 2痊愈 3其它 口三、臨床資料1.發(fā)熱持續(xù)天 口口最高體溫 口口.口2.有無如下癥狀?(1有, 2無)發(fā)熱 口 畏寒 口 乏力 口 咳嗽 口頭痛 口 腰背酸痛 口 四

2、肢酸痛 口咽痛 口 鼻塞 口 流鼻涕 口 打噴嚏 口惡心 口 嘔吐 口 腹瀉 口如有腹瀉,每日大便 次 口口3.有無以下并發(fā)癥?(1有,2無)肺炎 口 哮喘 口 血小板減少性紫癲 口Reyes綜合癥 口 流產(chǎn) 口 死胎 口四、疫苗接種情況l.有無接種?(1有, 2無)2.最后一次接種日期: 年 月 日3.疫苗商品名: 廠家 4.接種方式及部位:5.接種地點(diǎn):五、實(shí)驗(yàn)室診斷(不需現(xiàn)場(chǎng)填寫)1.病毒分離,方法: 雞胚 口 細(xì)胞 口 鑒定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5) .待定 口鑒定時(shí)間: 年 月 日2.雙份血清診斷型別為: 口(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型

3、(4).其他(5).待定診斷時(shí)間: 年 月 日測(cè)定抗體所用抗原:3.其他診斷方法及結(jié)果:血常規(guī) 診斷時(shí)間: 年 月 日六、流行病學(xué)調(diào)查1.傳染源調(diào)查*病前7日內(nèi)接觸流感樣病人 l是, 2否 口接觸程度:1.一般 2.密切 口*病前7日內(nèi)禽、畜接觸史? 1.有 2.無 口接觸地點(diǎn): ;接觸動(dòng)物名稱:接觸方式:_動(dòng)物健康狀況:1.健康 2.患病.3.病死 口2.疫點(diǎn)環(huán)境衛(wèi)生狀況描述：七、住宅情況 口1.居民樓 2.合住院落 3.獨(dú)立房屋 4.集體宿舍家庭人均居住面積: 平方米口口.口開窗情況:1.經(jīng)常 2.偶而 3 不開 口如使用空調(diào), 小時(shí)/天 口口.口*住宅周圍衛(wèi)生:1.好 2.一般 3 差 口農(nóng)貿(mào)市場(chǎng):1.有 2.無 口 距離 米禽、畜養(yǎng)殖場(chǎng)所:1.有 2.無 口 距離 米動(dòng)物品種: 3.傳播途徑調(diào)查(1是, 2否)與病人同處一室 口與病人有密切的接觸 口與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 口接觸動(dòng)物分泌物、排