1、呼吸機(jī)是什么？,呼吸機(jī)是什么？,雙刃劍：適應(yīng)針禁忌癥以及并發(fā)癥,呼吸機(jī)是什么？,菜刀：規(guī)范化的管理,呼吸機(jī)是什么？,搶救設(shè)備：要求安全準(zhǔn)確的工作,呼吸機(jī)臨床應(yīng)用培訓(xùn),呼吸機(jī)臨床應(yīng)用培訓(xùn)師 胡飛,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,SPONT,PRVC,ASB,SIMV,IPPV,CPAP,PCV,BIPAP,MMV,VCV,PS,PAV,ILV,CMV,PLV,APRV,呼吸模式分類,AutoFlow,PPS,模式理解,通氣模式階段變量：,觸發(fā)方式,限制變量,Cycle變量,基線變量,條件變量,模式理解,機(jī)械通氣四大要素：,TIME,FLOW,PRESSURE,VOLUME,模式理解,機(jī)械通氣模式歷史淵源：,

2、模式理解,機(jī)械通氣模式歷史淵源：,模式理解,臨床應(yīng)用優(yōu)勢以及缺點(diǎn),間歇正壓通氣 通過設(shè)定潮氣量Vt和呼吸頻率f進(jìn)行容量控制通氣，可與病人呼吸同步,IPPV,常用呼吸機(jī)模式,常用呼吸機(jī)模式,SIMV 同步間歇指令通氣 通過設(shè)定潮氣量 Vt 和頻率f，確定指令每分通氣量MV,可與患者呼吸同步。同時(shí)患者可在指令通氣間進(jìn)行自主呼吸,二者共同組成總的分鐘通氣量。ASB 可對自主呼吸進(jìn)行支持。,常用呼吸機(jī)模式,CPAP 持續(xù)氣道正壓 使患者在提高的氣道壓力水平下自主呼吸，以便增加功能殘氣量 (FRC)。自主呼吸可通過ASB 提供的額外壓力輔助。,Paw,PEEP,Flow,t,t,無ASB,有ASB,主要

3、內(nèi)容,參數(shù)設(shè)置,Vt 潮氣量：8-12ml/kg 注：按理想體重而不是實(shí)際體重肺保護(hù)性通氣策略中選擇小潮氣量通氣6-8ml/kg甚至4-6ml/kg注：不得已而為之,參數(shù)設(shè)置,Tinsp 吸氣時(shí)間：0.8-1.2s f 呼吸頻率：12-20bpmf 和 Tinsp 決定I:E（吸氣時(shí)間:呼氣時(shí)間）的大小,I:E必須滿足1:2嗎？,參數(shù)設(shè)置,O2 氧濃度：初始設(shè)置100%，根據(jù)SpO2 及血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，小于50%較安全Pinsp：容控時(shí)為壓力限制，設(shè)為30-35mbar PASB 自主呼吸的壓力支持：12-15mbar，VTTrigger 觸發(fā)靈敏度：2-4L/min,參數(shù)設(shè)置,PEEP 呼

4、氣末正壓：生理值3-5mbar,為什么要設(shè)定生理性PEEP?,參數(shù)設(shè)置,ARDS最佳PEEP的設(shè)置，通常PEEP12mbar 肺牽張指數(shù)stress index 靜態(tài)P-V曲線的低位拐點(diǎn)LIP+2mbar或第三拐點(diǎn) 最佳氧合法 最大順應(yīng)性法 CT法 電阻抗斷層成像系統(tǒng)技術(shù),設(shè)置參數(shù),COPD最佳PEEP的設(shè)置，通常PEEP設(shè)為6-8mbar 測定PEEPi，將PEEP設(shè)為PEEPi的70%-80% 以不增加平臺(tái)壓為原則 ACPE最佳PEEP的設(shè)置，通常PEEP設(shè)為5-7mbar 根據(jù)心輸出量CO,及心臟指數(shù)CI調(diào)節(jié),設(shè)置參數(shù)（BIPAP模式）,Pinsp.在BIPAP模式中是吸氣壓力。Pins

5、p. ，VTe ，VTe=（Pinsp. PEEP）x CTinsp不低于1.5s,？,參數(shù)設(shè)置原則,呼吸機(jī)參數(shù)是否全部一樣？-個(gè)性化設(shè)置 呼吸機(jī)參數(shù)是否一成不變？-調(diào)整尤為重要 呼吸機(jī)參數(shù)是否存在權(quán)威？-權(quán)威不一定對,主要內(nèi)容,吸入氣流,呼出氣流,呼吸機(jī) EvitaXLEvita 4 Evita 2 dura,管路系統(tǒng),肺,氣道壓力測量,氣源,可控氣源,呼氣閥 (可控)氣體出口,壓力監(jiān)測,流量傳感器,流量傳感器 需要,警報(bào) 分鐘通氣量的限定 太高 / 太低,流量觸發(fā)： 針對自主呼吸模式，例如SIMV,流量曲線,通氣量參數(shù) 分鐘通氣量, 潮氣量,流量的測量,P - V 環(huán),監(jiān)測所有相關(guān)重要參數(shù)

6、，包括自主呼吸參數(shù) 監(jiān)測值三個(gè)一組顯示在主頁和整表中,數(shù)值顯示 Savina,Evita 可完整顯示所有的通氣監(jiān)測值,數(shù)值顯示 Evita 4,監(jiān)測值 2 個(gè)監(jiān)測值表（固定的顯示順序） 客戶可以按照臨床的要求設(shè)定監(jiān)測值表 有效的通氣參數(shù)設(shè)定,數(shù)值顯示 Evita XL,肺部自身的呼氣末壓力,亦稱為: PEEPi = Auto PEEP = Alveolar PEEP,特殊監(jiān)測參數(shù)-PEEPi,產(chǎn)生 如果氣道阻力升高到呼出壓力無法回到大氣壓,就會(huì)產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP. (病理性:COPD,醫(yī)源性:Te過短) 測量 通過封閉氣道3-4秒鐘可以探測到. 危害 整個(gè)呼吸周期出現(xiàn)肺泡及胸廓內(nèi)壓力增高,接著

7、心輸出量降低,CVP或肺動(dòng)脈壓升高 其次,呼吸功增加,輔助呼吸觸發(fā)延遲,肺部狀態(tài)信息,在所有模式下均可用,時(shí)間(I : E 呼吸比) 吸氣時(shí)間 - 必須足夠長以便能夠傳送病人需要的氣道流量 VTI 呼氣時(shí)間 - 必須足夠長以便能夠消除呼出潮氣量 VTE,內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生的殘氣量以及相繼呼出量Vtrap,特殊監(jiān)測參數(shù)-PEEPi,特殊監(jiān)測參數(shù)P0.1,測量自主吸氣開始0.1秒時(shí)的壓力 P0.1 可以直接衡量神經(jīng)肌肉的呼吸驅(qū)動(dòng)力*。 脫機(jī)指標(biāo)( 3-4cmH2O): 可提示病人能夠準(zhǔn)備脫機(jī) P 0.1 水平較高表示呼吸驅(qū)動(dòng)力高,易發(fā)生呼吸肌疲勞。 P 0.1 達(dá)到-6 mbar （發(fā)生在COPD

8、* 病人）即表示很快將發(fā)生呼衰（呼吸肌疲勞） 有助于確定慢阻肺病人的撤機(jī)時(shí)間。,口腔閉合壓力 P0.1:,* -0,7 mbar * 病人呼吸能力未得 到改善 * 仍需留在醫(yī)院中,* -6,0 mbar * 病人在過度通氣 *仍需留在醫(yī)院中,為醫(yī)生的診斷提供依據(jù),控制通氣,病人有自主呼吸能力,* -3,0 mbar *病人呼吸能力有所 改善 * 可以出院,(可以去爬山),(病人非常虛弱）,(病人非常虛弱）,脫機(jī)參數(shù) 淺快呼吸指數(shù) (RSB) 最大吸氣負(fù)壓 (NIF) 壓力支持潮氣量監(jiān)測(VTASB),最大吸氣負(fù)壓 NIF (MIP) 顯示最近的兩個(gè)值 自主呼吸病人 NIF 20 mbar 拔管

9、具有高風(fēng)險(xiǎn),淺快呼吸指數(shù)(RSB) 病人帶管自主呼吸一分鐘 RSB = fspont./ Vt 100 1/(min*L)，95%脫機(jī)失敗 100 1/(min*L) ，80%成功脫機(jī),Yank K, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324:1445-50,主要內(nèi)容,理想的報(bào)警設(shè)計(jì),對病人呼吸狀況提供監(jiān)護(hù) 會(huì)對真正緊急的警報(bào)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)(讓醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員保持警惕與清醒) 減少

10、重復(fù)的取消警報(bào)(減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量) 緩解ICU內(nèi)緊張的空氣(減少不必要的報(bào)警) 提供針對醫(yī)院的特殊設(shè)置或者特殊協(xié)議,報(bào)警設(shè)置原則,麻木不仁： 呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)設(shè)置過寬，患者病情發(fā)生變化仍不能報(bào)警,草木皆兵： 呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)設(shè)置過窄，出現(xiàn)不必要的報(bào)警,合理的報(bào)警：寬嚴(yán)相繼！,呼吸機(jī)報(bào)警分級(jí),立即危機(jī)生命,可能危機(jī)生命,不會(huì)危機(jī)生命,電源停電、氣源、窒息、呼氣閥失靈、 過多氣體輸送,電池、漏氣、混合器失效、回路阻塞、 濕化器故障、peep閥失效、自動(dòng)切換,中樞神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)的改變、 肺阻抗改變、內(nèi)源性PEEP大于5,一級(jí),二級(jí),三級(jí),美國AARC推薦分級(jí),呼吸機(jī)報(bào)警的處理原則,如不了解呼吸機(jī)報(bào)警原

11、因而盲目消除報(bào)警，可造成嚴(yán)重后果！ 處理報(bào)警最重要的一條原則是:在未查清楚引起報(bào)警的原因時(shí)，先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后尋找并解除引起報(bào)警的原因或檢修呼吸機(jī)。,Whos Watching the Patient?,機(jī)械通氣查房,回路因素,人工氣道因素,患者因素,氣道原因,機(jī)器因素,主要內(nèi)容,Evita4操作流程,連接高壓氧氣管和空氣管，確保輸出壓力（0.3-0.5MPa） 正確連接消毒管路、濕化器、溫度傳感器和流量傳感器。 打開呼吸機(jī)電源主開關(guān)。 回路漏氣及回路順應(yīng)性測試。 選擇模式，輸入病人理想體重。按旋鈕確認(rèn)后通氣。 觸摸屏調(diào)節(jié)。按壓屏幕鍵，旋轉(zhuǎn)旋鈕，按壓確認(rèn)。

12、 關(guān)機(jī)：按待機(jī)鍵（1）后關(guān)閉主機(jī)電源。,Savina 操作,1、連接高壓氧氣管，確保氧氣輸出壓力在0.4MPa（0.3-0.5MPa） 2、正確連接消毒管路、濕化器、溫度傳感器和流量傳感器。 3、打開呼吸機(jī)電源主開關(guān)（1） 4、觸摸屏調(diào)節(jié)。按壓屏幕鍵，旋轉(zhuǎn)旋鈕，按壓確認(rèn)。 5、關(guān)機(jī)：按待機(jī)鍵（3）后關(guān)閉主機(jī)電源。,流量傳感器的拆裝,Flow sensor,呼氣閥的拆裝,Expiration valve,流量傳感器的殺菌消毒,70%酒精中浸泡約一小時(shí) 在空氣中徹底涼干 不要用高壓鍋或蒸氣消毒,呼氣閥的殺菌消毒,2%戊二醛浸泡2小時(shí) 清水漂洗 晾干后，134攝氏度蒸汽消毒 避免強(qiáng)酸及強(qiáng)堿,其他部件的消毒,通氣軟管、儲(chǔ)水器及Y-型管 在高壓消毒（93攝氏度/10分鐘）或浸泡消毒，清洗晾干 134攝氏度蒸汽消毒滅菌,