1、根治性膀胱切除術及尿流改道的現(xiàn)狀,湖北省襄陽市中心醫(yī)院 張雪軍,1,.,膀胱癌的現(xiàn)狀,膀胱癌的發(fā)病率 是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤 發(fā)病人數(shù)占全部惡性腫瘤的5% 目前在全世界的發(fā)病率居第 11 位 我國男性發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位 近年來我國膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢,2,.,膀胱癌的生物學特點,組織類型：移行細胞癌占90%以上 7 0%為非肌層浸潤性移行細胞癌，10%-20%發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌 具有空間上的多中心性和時間上反復發(fā)作的特點 膀胱癌進展的影響因素：有腫瘤大小、數(shù)目、分期和分級，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風險低于高分期高分級腫瘤,3,.,肌層浸潤性膀胱癌的

2、治療,治療方法：根治性膀胱切除術加尿流改道術是標準治療 根治性膀胱癌切除術的手術方式 開放根治性膀胱切除術(open radical cystectomy, ORC): 曾是膀胱癌根治術的金標準 腹腔鏡下根治性膀胱切除術(1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年來快速發(fā)展，有望取代ORC成為新的金標準 機器人輔助下根治性膀胱切除術(Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在發(fā)達國家的大型醫(yī)療中心，RARC已成為首選術式,4,.,根治性膀胱切除術的淋巴結清掃范圍,淋巴結清掃的意義：不僅是一種治療手段，而

3、且為預后判斷提供重要的信息 淋巴結清掃的方式：主要有局部淋巴結清掃、常規(guī)淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃 淋巴結清掃術應清除 15 個以上淋巴結 部分學者推薦擴大淋巴結清掃，可以提高術后5年生存率 淋巴結密度（陽性淋巴結與切除淋巴結的比例）是淋巴結陽性高?；颊叩闹匾A后指標之一,5,.,尿流改道術的發(fā)展歷程,1811年Hayes首創(chuàng)了膀胱全切后雙側輸尿管膀胱造口術,首次進行尿流改道 1852年Simon將輸尿管乙狀結腸吻合,開創(chuàng)了腸道應用于泌尿外科手術的先河 1950年ferris報告了輸尿管乙狀結腸吻合后引起電解質失衡的經(jīng)典論文，促使了從乙狀結腸向回腸通道的轉變 1950年Brick首創(chuàng)回腸膀胱術

4、，該經(jīng)典術式一直被廣泛應用 20世紀70年代kock首先設計了用回腸去管重建法制作儲尿囊可控膀胱，避免佩戴體外集尿袋，提高了生活質量 1979年Carney報道了第一例原位回腸新膀胱術，使患者恢復接近生理的排尿功能，是一種理想的尿流改道術,6,.,尿流改道術,尿流改道術尚無標準治療方案， 目前有多種方法可選 尿流改道術的目標：保護腎功能、 提高患者生活質量 尿流改道方式的選擇要考慮的因素 患者身體情況：如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術及放療史等 手術者的經(jīng)驗 患者的選擇（術前充分溝通，告知各種術式和優(yōu)缺點）,7,.,尿流改道術的術式,不可控尿流改道（noncontinent diversio

5、n） 輸尿管皮膚造口術(cutaneous ureterostomy):是一種簡單、安全術式 回腸通道術(ideal conduit/bricker operation): 是一種經(jīng)典的簡單、安全、有效的術式，是不可控尿流改道的首選 結腸通道術(colon conduit): 作為回腸通道術的替代術式 可控尿流改道(continent diversion) 包括經(jīng)皮可控尿流改道術和利用肛門控制尿液術式，因并發(fā)癥多，基本淘汰 原位新膀胱術（orthotopic neobladder）逐漸成為各大醫(yī)療中心主要的手術方式,8,.,輸尿管皮膚造口術,1963年Johnston最先報道了使用輸尿管皮膚造

6、口術作為尿流 改道的一種方法 造口方式：分為雙側造口和單側造口，盡量采用單側造口 ，便于尿液收集 適應癥：預期壽命短、遠處轉移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術者 優(yōu)點：操作簡單、手術時間短、不干擾消化道、術后恢復快 并發(fā)癥：輸尿管造口狹窄、迂曲、成角、壞死及泌尿系感染,9,.,回腸通道術,該術式是最成功、應用最廣泛的尿流改道方式 Gore回顧性分析2001至2005年美國27494例膀胱全切病例，選擇回腸流出道的比例高達 83.5 國際泌尿疾病咨詢委員會對11個醫(yī)學中心的16000例膀胱癌術后尿流改道患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)回腸流出道占 42.2,原位膀胱術

7、占38，輸尿管皮膚造口占10.4% 優(yōu)點：操作簡單、療效確切、手術死亡率低，曾被譽為尿流改道術的金標準 并發(fā)癥：早期并發(fā)癥可達48%,包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄；遠期并發(fā)癥有吻合口并發(fā)癥和上尿路的功能和形態(tài)學上的改變，但少于可控貯尿囊或原位新膀胱,10,.,原位新膀胱術,現(xiàn)狀：已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱全切術后尿流改道的主要手術方式 新膀胱來源：首選末端回腸去管化制作成新膀胱，去帶乙狀結腸療效較好，升結腸、盲腸、乙狀結腸、胃應用較少 原位新膀胱術的先決條件 是完整無損的尿道和外括約肌功能良好；術中尿道切緣陰性；腎臟功能良好可保證電解質平衡和廢物排出； 腸道無明顯病

8、變；前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、盆腔淋巴結轉移、高劑量術前放療、 復雜的尿道狹窄為原位新膀胱術的禁忌證；腫瘤侵犯女性膀胱頸、陰道前壁也為手術禁忌,11,.,原位新膀胱術的并發(fā)癥,吻合口狹窄 Lin等報道尿流改道后輸尿管與新膀胱吻合處狹窄發(fā)生率為4-8 輸尿管返流 研究發(fā)現(xiàn)輸尿管新膀胱直接吻合術與抗返流吻合術術后輸尿管返 流、腎功能損害及尿路感染發(fā)生率無差異，前者吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于后者(1.7% VS 13)，故目前更傾向于直接吻合術 尿失禁 是最常見的并發(fā)癥，包括日間尿失禁和夜間尿失禁(7 vs 15),術中保護好尿道及其神經(jīng)支配、代膀胱去管化、夜間喚醒排尿，可減少尿失禁發(fā)生 尿道

9、殘端腫瘤復發(fā) 原位新膀胱術后的復發(fā)率明顯低于異位排尿術式(2.9% VS 11.1%)，尿液沖洗和新膀胱的腸道黏液有抑癌作用,12,.,腹腔鏡下根治性膀胱切除術+尿流改道術,1992年Parra完成了首例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(LRC)，20年來該技術快速發(fā)展并得到廣泛應用，有望取代開發(fā)術式成為新的金標準 腹腔鏡下與開放根治性膀胱切除術的比較 兩者在術后并發(fā)癥 、手術時間上無明顯差別 在術中出血量、術后疼痛、腸道功能恢復時間、下床活動時間和住院時間方面，腹腔鏡手術明顯優(yōu)于開放手術,13,.,腹腔鏡下根治性膀胱切除術+尿流改道術,LRC分兩種術式 完全腹腔鏡下根治性膀胱切除加尿流改道術(pur

10、ely 1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔鏡技術應用于膀胱癌根治術的新觀點，并報道全球首例PLRC+回腸膀胱術。2002年Gill再次報道PLRC+原位回腸新膀胱術 傳統(tǒng)的LRC+體外尿流改道術或體外行新膀胱成形后置入腹腔與尿道吻合 目前國內LRC大部分采用該術式,14,.,腹腔鏡下根治性膀胱切除術+尿流改道術,PLRC與傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術的比較 技術難度： PLRC難度更大，對術者要求更高 手術時間： PLRC長于傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術 術中出血量： PLRC少于體外尿流改道術 術后功能恢復：在術后疼痛、腸道功能恢復、下

11、床活動時間、術后美觀上， PLRC優(yōu)于體外尿流改道術 腫瘤學預后：兩者無明顯差別 術后并發(fā)癥： 術后結石形成和吻合口狹窄是討論熱點，研究表明 PLRC明顯少于體外尿流改道術,15,.,機器人輔助下根治性膀胱切除+尿流改道術,2003年Beecken報道了首例RARC加回腸新膀胱重建術，其手術僅耗時8.5h，術中出血200ml 2002年至2006年間，Abraham收集14例RARC和20例LRC， 發(fā)現(xiàn)兩組手術時間和術后腫瘤學結果無明顯差異，但RARC組的出血量明顯少于LRC組 ( 212ml VS 653m1 )，術后恢復進食天數(shù)明顯少于LRC組(2.3d VS 6.1d ) 2012年Yu比較224例RARC及1444例ORC病例，發(fā)現(xiàn)在住院期 間并發(fā)癥、術后死亡率、腸外營養(yǎng)使用上， RARC有明顯優(yōu)勢 RARC優(yōu)點： 靈活的三維視野，操作更為精細和準確，縮短學習曲線 尿道改道的吻合更加簡單，減輕術者疲勞,16,.,總 結,腹腔鏡下膀胱切除加尿流改道術的方式在操作技巧和手術設備上仍存在很大的進步空間 腹腔鏡下膀胱切除術以其創(chuàng)傷小恢復快