1、.,1,課時目標,了解肝臟的解剖生理 了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法 熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護理 熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則 掌握原發(fā)性肝癌病人的護理,.,2,.,3,.,4,肝臟的解剖,肝臟的生理功能, 分泌膽汁, 解毒功能, 代謝功能及凝血功能, 吞噬和免疫功能, 滅活作用, 造血功能、儲備,肝再生能力潛力很大，但對缺氧非常敏感,肝膿腫,細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫,細菌性肝膿腫,病因： 膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。 肝動脈 門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。 淋巴系統(tǒng) 其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染,細菌性肝膿腫的臨床表

2、現(xiàn),寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫 可達3940，稽留熱或呈馳張熱。 肝區(qū)痛 全身表現(xiàn) 體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心 包積液等。,診斷,病史 體征 白細胞、X 線檢查、B 超、肝穿刺。,.,11,處理原則 早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥,非手術(shù)治療,全身支持治療 應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。,手術(shù)治療,膿腫切開引流術(shù)。 肝葉切除術(shù)。,阿米巴性肝膿腫,病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝內(nèi)。 臨床表現(xiàn)

3、：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振 肝腫大 診斷：有阿米巴病史； 新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體； 乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體； 肝穿刺抽出綜褐色膿液； 抗阿米巴治療有效。,.,15,處理原則 1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復抽膿。 2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 手術(shù)切開引流 肝葉切除術(shù),護理診斷問題,體溫過高與感染有關(guān) 疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān),護理措施,有效控制感染，注意高熱的護理 1、引流管護理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）嚴格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流

4、液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶） 4）拔管 當膿腔引流液小于10ml時，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。 2、高熱的護理,.,18,護理措施,病情觀察：生命體征、腹部體征 加強營養(yǎng)支持 根據(jù)情況止痛,.,19,原發(fā)性肝癌,.,20,流行病學,肝癌的發(fā)病率: 南非60100/100,000 亞洲35/100,000，最高達40/100,000 我國以東南沿海地區(qū)多見。 其它流行病學特點： 男女發(fā)病：35：1 中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲,.,21,病因,病毒性肝炎： Chronic virus hepatitis - types B or C 亞州肝癌患者70

5、90為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85。 2、肝硬化 3、化學致癌劑 4、水土因素 5、其它：酗酒、精神因素等,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,Data from CDC,Chronic HBV Infection - Geographic Distribution,.,23,病因,病毒性肝炎 肝硬化 Cirrhosis 7085%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上。 化學致癌劑 水土因素:水污染、死水 其它,.,24,病因,病毒性肝炎 肝硬化 化學致癌劑： Aflatoxin exposure 在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AF

6、T）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導致肝細胞損害，肝細胞修復、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。 4、水土因素:水污染、死水 5、其它：酒精、微量元素、遺傳、心理,.,25,高危人群 肝炎病史 HBsAg陽性 肝硬化或慢性活動性肝炎 年齡40歲以上的男性,.,26,我國防治七字方針,管 水 管 糧 管 肝 炎,.,27,最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。,多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。,巨塊型：,結(jié)節(jié)型：,大體分型,根據(jù)大體標本觀察：,彌漫型：,少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，

7、肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。,.,28,病理分型,根據(jù)病理細胞學：,肝細胞型,膽管細胞型,混合型,.,29,肝癌的臨床分型,微小肝癌 腫瘤直徑2cm 小 肝 癌 腫瘤直徑2cm，5cm 大 肝 癌 腫瘤直徑5cm,10cm 巨大肝癌 腫瘤直徑10cm,.,30,分期,亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時間10個月 中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時間4個月 晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月,.,31,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。 血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)

8、等。 直接侵犯和腹腔播種,.,32,臨床表現(xiàn),早期肝癌的非特異性癥狀 早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。,.,33,臨床表現(xiàn),肝癌的典型癥狀和體征,肝區(qū)疼痛,全身和消化道癥狀,肝腫大,為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。,早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血 、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。,中晚期肝癌最常見的體征，約占95，肝進行

9、性腫大，導致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。,.,34,并發(fā)癥,上消化道出血 肝癌破裂出血 肝性昏迷 繼發(fā)感染,.,35,診斷,早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。,.,36,診斷,血清學檢測： AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率7090。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量400ug/l持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖

10、腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。,其它：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。,.,37,診斷,影像學檢查,B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。,.,38,診斷,影像學檢查,CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。,.,39,診斷,影像學檢查,血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達

11、90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。,.,40,診斷,影像學檢查,核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。,.,41,診斷,肝活檢,穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。,.,42,治療,更新觀念、強調(diào)“三早”： 發(fā)現(xiàn)、診斷、治療,全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50以上 吳孟超報告313例，5年生存率75 湯釗猷報告

12、，亞臨床期5年生存率72.9 手術(shù)治療為主，綜合治療為輔,.,43,1.手術(shù)切除,適應(yīng)癥： 病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。,.,44,禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者,.,45,根治性肝切除,單發(fā)的微小肝癌 單發(fā)的小肝癌 單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30% 多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi),.,46,.,47,.,48,右半肝切除術(shù),.,49,治療,介入治療：經(jīng)肝動脈

13、內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。,.,50,肝癌二期切除,.,51,治療,3.無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復注射數(shù)次。,.,52,無水酒精注射,.,53,無水酒精注射,.,54,治療,冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，達到治療

14、或減積的目的。,.,55,治療,熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。,.,56,治療,放射治療 化學治療 免疫治療 中醫(yī)中藥治療 肝臟移植,.,57,護理評估,術(shù)前評估 、健康史及相關(guān)因素： （）患者的飲食生活習慣、居住地、家族史等。 （）疼痛發(fā)生的情況、。 （）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。 、身體狀況：局部、全身、輔助檢查。 、心理和社會支持狀況。 術(shù)后評估：康復狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認識狀況。,.,58,護理診斷,恐懼與手術(shù)和預后有關(guān) 預感性悲哀 與疾病的預后和生存期有關(guān) 疼痛與腫瘤迅速生長

15、導致肝胞膜張力增 加或手術(shù)等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、 消耗有關(guān),.,59,護理措施,1、心理護理,創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護性醫(yī)療。 耐心講解治療的必要性、方法和注意事項。 尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。,護理措施,2、疼痛護理。,明確診斷疼痛原因并作出評估 為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。 教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。 按照癌癥患者三級止痛階梯原則進行治療。,.,61,護理措施,3、營養(yǎng)護理 為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。 給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味

16、、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。 食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。 有低蛋白血癥及時糾正。,.,62,護理措施,4、并發(fā)癥的預防和護理 （1）出血 術(shù)前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。 術(shù)后嚴密觀察病情（生命體征、切口、引流管）不鼓勵早期下床活動。,.,63,護理措施,4、并發(fā)癥的預防和護理 （2）肝性腦病 術(shù)前3天腸道準備 術(shù)后觀察病情，特別是神志，常規(guī)吸氧3-4天避免肝性腦病的誘因：禁用肥皂水灌腸監(jiān)測血氨使用降血氨的藥物口服腸道不吸收的抗生素補充支鏈氨基酸限制蛋白的攝入口服乳果糖,.,64,護理措施,4、并發(fā)癥的預防和護理 （3）膈下積液及膿腫 保持引流管引流通暢 加強觀察 膿腫引流的護理 合理使用抗生素，加強支持治療 5、維持體液平衡,.,65,介入治療的護理,向患者解釋目的及注意事項。 術(shù)后護理 1、術(shù)后平臥休息、穿刺點加沙袋壓迫1小時，穿刺側(cè)肢體制動6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點有無出血 2、導管的護理： 妥善固定和維護導管 預防感染，嚴格無菌操作。 防止導管堵塞,.,66,3、對發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進行對癥處理。白細胞4109/L，應(yīng)暫化療。 4、指導患者多飲水。 5、拔管后局部加壓15分鐘，臥床休息24h。